パスポートの記載通りに入力
※ここで入力したものが証明書にそのまま記載されますので、パスポートと完全に同じ表記であることを再度ご確認下さい
Male=男　Female=女
半角数字のみで入力（30歳→30）
年
月
日
パスポート記載通りに入力　(例：JAPAN)
※ここで入力したものが証明書にそのまま記載されますので、くれぐれもお間違いのないよう再度ご確認下さい
日本語で入力して下さい
＜検体提出受付時間 9:30-11:00＞
平日11:00までの提出で当日中の証明書発行が可能です
※11:00以降および土曜日の提出はご相談下さい
※入国条件を必ず満たす日付をご指定下さい
入国条件は最新のものを大使館または領事館にてご確認下さい
検体採取方法は大使館または領事館にてご確認下さい
※検体は当日クリニックにて「唾液」はご自身で、「鼻咽頭拭い液」は医師による採取となります(事前のご自宅での唾液採取は不要になりました)
必要書類、QRコードについては大使館または領事館にてご確認下さい
陰性証明書は厚生労働省所定の書式に準拠しております
yoyaku@yamaoka-clinic.comからのメールが受信できるように設定をご確認下さい
至急の連絡が取れる番号を入力して下さい
日本語で入力して下さい

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同行のご家族の場合は「同行家族」と入力して下さい
診察券をお持ちの方のみ
パスポートの、氏名やパスポート番号が載っているページの画像を添付して下さい
添付できない方は、検体提出日にパスポートをご持参下さい
ご提示いただいた情報に従い検査し、証明書を作成いたします。それにより生じたいかなる損害に関しましても責任を負いかねますことを予めご了承下さい。皆様のご理解ご協力を何卒よろしくお願い申し上げます。
We will prepare the documents according to the entry terms you instructed. Please note that we are not responsible for any damages resulting from it. We appreciate your understanding and cooperation.