LFAオンライン交流会2025年1月19日(日)
LFAオンライン交流会の申込みを受付します。参加を希望される方は下記のフォームからお申し込みください。
フォーム送信後、すぐに自動応答【受付完了】メールが届かない(迷惑メールもご確認ください)場合は、招待リンクを受け取ることもできない為、 事務局メールlfa2014moveon@gmail.com籾木までご連絡ください。
●LFAオンライン交流会
日時:1月19日(日)13:00-15:00
※zoomにて
参加費:会員無料、非会員1,000円(初参加)※非会員参加2回目以降は2,000円【講演会参加は除く】
締切日:1/17
※自動 返信メールアドレスsystem@smoothcontact.jp(事務局とのやりとりはできません)
※事務局メールアドレス lfa2014moveon@gmail.com2つとも、メールが受け取れるように、設定お願いします。
【重要】
非会員の方は、開催日前日までに受付完了メールにある振込先に参加費の送金手続きをお願いいたします。
(前日着金確認します。送金が遅れる場合はご連絡ください。)
※開催前日に、ご参加の皆さまへBCCにて招待リンクを送ります。
(万が一リンクが届いていない方は、当日開始前までにご連絡ください。)
※セキュリティの関係で、メールを受け取れない方がおられます。
受付完了のメールが届かなかった場合は(迷惑メールなども確認)ご連絡ください。
その場合は、念の為他のメールアドレスも教えていただけると助かります。
※申し込み専用フォームに入力いただきました個人情報は下記の目的以外には使用しません。
・イベントやセミナーのお申し込みに対して受付のご連絡を差し上げること
・今後食物アレルギーのイベントの開催情報をご案内すること
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。
会員番号(3桁)
会員番号不明な方はLINEにてお問い合わせください
LFA会員ではない方は999とご入力ください
媒体
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病院
知人
所属する患者会からの案内
LFA交流会参加状況
※オンライン、対面式含む
LFA会員
初めて
2回目
3回目以上
講演会・講習会のみ参加経験あり
お申込者
アレルギーがあるお子様の学年
0歳
1歳
2歳
3歳
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
大学生
社会人
お子様のアレルゲン
10品目以外はその他へ
乳
卵
小麦
エビ
カニ
そば
落花生
ゴマ
大豆
ナッツ類
喘息
鼻炎
アトピー
ハウスダスト
エピペンの使用履歴
※複数回答可
処方されていない
処方されているが使ったことはない
1度使ったことがある
2度使ったことがある
何度も使ったことがある
保護者又は本人によって
病院、救急車など医療関係者よって
学校など教育関係者によって
アレルギーがあるお子様の学年
2人目
0歳
1歳
2歳
3歳
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
大学生
社会人
お子様のアレルゲン
10品目以外はその他へ
乳
卵
小麦
エビ
カニ
そば
落花生
ゴマ
大豆
ナッツ類
喘息
鼻炎
アトピー
ハウスダスト
エピペンの使用履歴(2人目)
処方されていない
処方されているが使ったことはない
1度使ったことがある
2度使ったことがある
何度も使ったことがある
保護者又は本人によって
病院、救急車など医療関係者よって
学校など教育関係者によって
メールアドレス(Gmail受けとり可能なアドレス)
緊急連絡先 携帯番号
ハイフンなし
住所
※非会員の方は全て入力ください
会員の方は市区町村まででOK(郵便番号を入力するだけで自動入力されます)
【質問など】今回の交流会で話したいことなど
※お時間の関係上、全てお応えできない可能性もございます。
下記の送信ボタンは
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