【対面】LFA交流会(大阪)2024年4月21日(日)PM
LFA交流会(大阪)の申込みを受付します。
参加を希望される方は下記のフォームからお申し込みください。
フォーム送信後、すぐに自動応答【受付完了】メールが届かない(迷惑メールもご確認ください)場合は、招待リンクを受け取ることもできない為、 事務局メールlfa2014moveon@gmail.com籾木までご連絡ください。
●LFA交流会(大阪)
日時:4月21日(日)13:30-16:00(13:15受付)
場所:大阪市立城東区民センター 小会議室
(〒536-0005 大阪市城東区中央3-5-45(城東区複合庁舎2階))
アクセス
・大阪メトロ 長堀鶴見緑地線・今里筋線
「蒲生四丁目駅」1番・7番出口 徒歩約5分
・京阪電鉄 「野江駅」 徒歩約8分
・JRおおさか東線 「JR野江駅」 徒歩約9分
定員:15人
参加費(お部屋代):会員500円※世帯ごと
非会員 2000円(初参加の方のみ1000円)※世帯ごと
締切日:4/19
※定員になり次第締め切ります。
※体調が悪い場合等、やむを得ずキャンセルされる場合は、必ずご連絡をお願いします。(連絡がないままキャンセルされた場合は、お部屋代等がかかりますのでご了承ください)
※自動 返信メールアドレスsystem@smoothcontact.jp(事務局とのやりとりはできません)
※事務局メールアドレス lfa2014moveon@gmail.com2つとも、メールが受け取れるように、設定お願いします。
【重要】
※対面交流会は原則開催当日現金支払いです。お釣りのないようにお願いします。(送金希望の方はご連絡ください)
※連絡なしでお休みされた場合は、お部屋代がかかりますのでご了承ください。
※セキュリティの関係で、メールを受け取ることができない方がおられます。 受付完了のメールが届かなかった場合は(迷惑メールなども確認)申込みできているか確認の連絡をお願いします。
※申し込み専用フォームに入力いただきました個人情報は下記の目的以外には使用しません。
・イベントやセミナーのお申し込みに対して受付のご連絡を差し上げること
・今後食物アレルギーのイベントの開催情報をご案内すること
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。
会員番号(3桁)
会員番号不明な方は確認ください
非会員は999
媒体
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所属する患者会からの案内
LFA交流会参加状況
※オンライン、対面式含む
非会員(初めて参加)
非会員(2回目以降)
LFA会員(初めて参加)
LFA会員(2回目以降)
お申込者
参加人数(大人)
0
1
2
3
4
5
参加人数(子ども)
0
1
2
3
4
5
参加人数(乳幼児)
※座席不要
0
1
2
3
4
5
アレルギーがあるお子様の学年
1人目
0歳
1歳
2歳
3歳
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
大学生
社会人
アレルギーのあるお子様の名前
参加されるお子様1人目
お子様のアレルゲン等
10品目以外はその他へ
乳
卵
小麦
エビ
カニ
そば
落花生
ゴマ
大豆
ナッツ類
喘息
鼻炎
アトピー
ハウスダスト
エピペン使用経験について
現在処方されていない
処方されているが使用経験なし
1回使用経験あり(自分又は家族で)
1回使用経験あり(医療関係者にて)
1回使用経験あり(教育関係者にて)
2回使用経験あり(自分又は家族で)
2回使用経験あり(医療関係者にて)
2回使用経験あり(教育関係者にて)
2回使用経験あり(自分や家族他混合)
3回以上使用経験あり(自分又は家族で)
3回以上使用経験あり(医療関係者にて)
3回以上使用経験あり(教育関係者にて)
3回以上使用経験あり(自分や家族他混合)
アレルギーがあるお子様の学年
2人目
0歳
1歳
2歳
3歳
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
大学生
社会人
アレルギーのあるお子様の名前
参加されるお子様2人目
お子様のアレルゲン等
10品目以外はその他へ
乳
卵
小麦
エビ
カニ
そば
落花生
ゴマ
大豆
ナッツ類
喘息
鼻炎
アトピー
ハウスダスト
エピペン使用経験について(2人目)
現在処方されていない
処方されているが使用経験なし
1回使用経験あり(自分又は家族で)
1回使用経験あり(医療関係者にて)
1回使用経験あり(教育関係者にて)
2回使用経験あり(自分又は家族で)
2回使用経験あり(医療関係者にて)
2回使用経験あり(教育関係者にて)
2回使用経験あり(自分や家族他混合)
3回以上使用経験あり(自分又は家族で)
3回以上使用経験あり(医療関係者にて)
3回以上使用経験あり(教育関係者にて)
3回以上使用経験あり(自分や家族他混合)
メールアドレス(Gmail受けとり可能なアドレス)
緊急連絡先 携帯番号
ハイフンなし
住所
※非会員の方は全て入力ください
会員の方は市区町村まででOK(郵便番号を入力するだけで自動入力されます)
【備考欄】
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