【施術者登録設定 申込】
拠点名
申請者 氏名
治療院屋号(出張専門の場合には、氏名の後に「出張専門」と必ず記載願います。)
治療院屋号 (カナ)
施術者 氏名
施術者 氏名(カナ)
治療院(施術者)電話番号
保健所登録 治療院住所
施術者年齢
69歳以下
70歳以上
賠償保険
独自加入済み(店舗にて証券確認及び写しの管理をお願いします)
加入希望 (別途申込欄から申込をお願いします)
保健所届け完了日
施術開始日
送信
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