-

支店名まで忘れずにご記入ください
特にない場合は「なし」とご記入ください
上記でご希望の調剤薬局をご指定の場合は必ず住所をご記入ください

-


保険証の写真をアップロードしてください。
アップロードができない場合は、このフォームを送信した後に
info@yamaoka-clinic.com まで
お名前、メールアドレスを明記の上、画像を添付して送ってください。

電話診療には、診療費の他に、情報通信機器の運用に係る実費と処方箋・領収書の送料として、500円(税込)がかかります。

当院では、患者様の個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組む方針のもと、無料通信アプリなどの使用を控えておりますため、上記の金額がかかりますことをご了承くださいませ。今後とも個人情報取り扱いに関し、確実な履行に努めて参ります。