2024年度臨床研修病院事務・実務担当者講習会

1-1.　JCEP機関会員ID

※「k-xxxx」のIDをご回答ください。

1-2.　病院・施設名

1-3.　所在地都道府県

1-4.　ご担当者　お名前

1-5.　ご担当者　部署・職名

1-6.　Eメールアドレス（御請求書他、本件のご連絡先として使用します）

1-7.　ご連絡先TEL

1-8.　貴院の臨床研修の事務業務を担当する部署名

1-9.　臨床研修に関する事務担当者の配置

専従者専任者兼務者

専従者の人数（常勤職員の実人数）

専任者の人数（常勤職員の業務割合を換算して回答ください）

兼務者の人数（非常勤の方について常勤換算して回答ください）

2-1.　講習会参加者①　お名前

※参加者①について、2-1-2から2-1-4まで続けてご回答ください。

　　　2-1-2.　参加者①部署・職名

　　　2-1-3.　参加者①該当するものに☑（チェック）をしてください。

消費税10％込みの参加費は以下になります

機関会員（1名無料）正会員（17,600円）非会員（19,800円）

　　　2-1-4.　参加者①会員ID

2-1.　講習会参加者②　お名前

※参加者②について、2-1-2から2-1-4まで続けてご回答ください。

　　　2-1-2.　参加者②部署・職名

　　　2-1-3.　参加者②該当するものに☑（チェック）をしてください。

消費税10％込みの参加費は以下になります

正会員（17,600円）非会員（19,800円）

　　　2-1-4.　参加者②会員ID

2-1.　講習会参加者③　お名前

※参加者③について、2-1-2から2-1-4まで続けてご回答ください。

　　　2-1-2.　参加者③部署・職名

　　　2-1-3.　参加者③該当するものに☑（チェック）をしてください。

消費税10％込みの参加費は以下になります

正会員（17,600円）非会員（19,800円）

　　　2-1-4.　参加者③会員ID

3.　合計金額

会員情報を確認させていただき、後日ご請求書をお送りします。

4.　通信欄（御請求書の宛名など、ご要望をご入力ください。ご希望がない場合は「病院・施設名称　様」となります）

JCEPからの文書はすべてEメールでのご連絡となります。
別途必要な文書、書式があります場合は、返信用封筒と書式を郵送にてJCEP事務局までお送りください。