受付フォーム

本日より「5営業日  以降」で入力してください。
　※来店日が不確定の場合、また、メーカー直送のコンタクトレンズの方は入力の必要はございません。
(診察券に記載してある5桁の登録番号)
年
月
日
(日中連絡がつきやすい携帯電話など)
◉当医院からのメールが受信できるようにドメイン指定受信で「tsunoda-ganka.com」を許可するように設定してください。
※度数については前回と同じ度数にて承ります。
※度数調整が必要な場合は視力検査を受けた上での注文となりますので来院ください。
※最大で3ヶ月分までとなります
・2週間交換、１ヶ月交換タイプ、1日交換90枚入りは1箱までとなります
・1日交換30枚入りは最大3箱までとなります
※度数については前回と同じ度数にて承ります。
※度数調整が必要な場合は視力検査を受けた上での注文となりますので来院ください。
※最大で3ヶ月分までとなります
・2週間交換、１ヶ月交換タイプ、1日交換90枚入りは1箱までとなります
・1日交換30枚入りは最大3箱までとなります
ご質問、ご要望などありましたらご入力願います。
注文が完了しますとお客様のアドレスへ注文完了メールをお送りしております。メールが届かない場合、お手数ですがお電話にてご連絡ください。