足立医院　保険証送信フォーム

このフォームは当院職員から指示のあった方専用です。
保険証や診察券の画像を送付するのに使用します

診察券番号を入力してください。初めての方は0000を入力してください。
患者さんの氏名を入力してください
年齢を記載してください
当院からつながる電話番号を記入してください
保険証、その他指定された写真を添付してください
解熱剤をお出しする場合に必要です（お薬が不要な場合は無記入で結構です）