行商従業者証 ご注文フォーム（１名様用）

こちらはご注文フォームとなっておりますので、お問い合わせのお客様はこちらからお願いします。

※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。

※個人様の場合は入力不要です
※配送先が異なる場合は通信欄にご記入ください。

----------ここから下がカードに記載する原稿となります。----------
※①氏名（姓と名の間にスペースを入れてください）：
　②氏名（ローマ字）：
※③生年月日：
※④古物商の氏名（法人登録の場合は社名）：
※⑤古物商の居所（許可証記載の住所）：
※⑥許可証番号（記載したい事項を全てお知らせください）：
※⑦主とし取り扱う古物の区分：
 
※は必須項目となります。
※ファイル名はお名前がわかるようにしてください。
※首にかけるストラップです。あると便利ですしカードの劣化を防ぎます。
※上記で伝えきれない事項はこちらへお願いします。また配送先が異なる場合もこちらへご記入ください。
下の【確認画面へ】をクリックしますと確認画面になります。行が詰まるため画面が白くなったように見える場合があるようです。恐れ入りますが上にスクロールしてご入力内容をご確認頂けますようお願い致します。特にスマホのお客様はご注意ください。