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お子様の名前（必須）
最初に姓、次に名をお書きください。
お子様の性別（必須）
男
女
お子様の生年月日（必須）
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年
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月
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日
お子様の現学年（必須）
小１
小２
小３
小４
小５
小６
中１
中２
中３
高１
高２
高３
高卒生
学校名（必須）
ご兄弟・姉妹①の氏名
ご兄弟・姉妹①の生年月日(西暦)
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年
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月
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日
ご兄弟・姉妹②の氏名
ご兄弟・姉妹②の生年月日(西暦)
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年
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月
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日
保護者氏名（必須）
最初に姓、次に名をお書きください。
ご住所
自宅電話番号（必須）
例)ハイフン付きでご入力ください。
0120-187-703
携帯電話番号（必須）
例)ハイフン付きでご入力ください。
090-xxxx-xxxx
上記の携帯電話、連絡先は
父
母
祖父
祖母
PCメールアドレス
（docomo、au、Softbankなどの携帯電話アドレスは届かない可能性がありますので、Gmail、Yahoo!メールなどのアドレスをご入力ください。）
勤務先名称（必須）
勤務先電話番号（※緊急時のご連絡先として）
例)ハイフン付きでご入力ください。
0120-187-703
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