問診表（大人）



①受診されるにあたって　②お口に関するアンケート　③治療に関するアンケート　④キャンセルに関して
計4つの項目が下記にございますので、お手数ですが全て入力後に『送信』下さい。(約10〜15分程度）
あなたの病気を診断し、治療方針を立てるのに大変参考になりますので、ありのままお答え下さい。
※個人情報は厳重に管理し、入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。


①受診されるにあたって
年
月
日
メールアドレスをお持ちの方は、必ずご入力下さい。
お電話が繋がらない場合など、info＠kikuchi-sika.jpよりメールでご連絡させていただくことがございます。
エラーによりメールが送受信できないケースが増えております。
お持ちの方は予備のメールアドレスも必ずご入力ください。
（パソコンからのメールを受信拒否されている方は、受診設定が必要となりますので、ご不明な方はお申し出ください）
当院では、2日前と当日の朝8時に、予約日時のお知らせ等を自動送信させていただきます。ご希望のお知らせ方法にチェックを入れてください。（ご希望の方は複数可）
※メールはk064@apodent.jp より送信。LINEは1分程度の設定を別途来院時にご案内。ショートメッセージは、簡単なお知らせのみとなります）
●下記の質問にお答えください
※お薬を服用されている方は、お薬手帳やお薬の用紙など服用中のお薬がわかるものをご持参ください。
②お口に関するアンケート
③治療に関するアンケート
下記項目に関して、 治療で重視されることを重要な順にお答えください。
①  装着する詰め物・かぶせ物・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと（耐久性）
②  治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること（再発リスク）
③  自然に美しく見えること（審美性）
④  天然の歯のように、できるだけ違和感なく噛めること（機能性）
⑤  金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること（安全性）
④歯科治療の不安に関するアンケート
〜当院では患者様の緊張や不安をできるだけ緩和できるように、下記の質問にお答えください〜
例．好きな音楽をかけて治療をしたら落ち着いた。安心できるものを持って治療を受けたいなど。
⑤当院のキャンセルポリシーについて
～皆様の貴重なお時間を大切にするためのお願い～
今まで歯医者さんで 「約束の時間に行ったのに、ずいぶん待たされた」、「あと40分後に予定があるけど、時間までに終わるかな 」 、「先生、隣の患者さんの所へ行ったきり帰ってこない･･･」などという思いをされたことはございませんか？そこで、私たちはこのような思いを皆様にしていただきたくないため、 「三つのお約束」をさせていただきます。

1.  ご予約いただいたお時間は、原則その患者さまだけのお時間として診療いたします。
2.  プライバシー保護と感染予防のため、すべて個室になっており、１対１の対応をさせていただきます。
3.  皆様とスタッフの安全のため、ヨーロッパ基準の感染予防の準備をして歯科医師とスタッフが万全の体制でお待ちしております。

そのため私達からもお願いがございます。
①ご予約を変更する際は 24 時間前までにご連絡ください。診療時間外は留守番電話にメッセージをお残し頂くか、メールにてご連絡下さい。(メールアドレス等をご登録次第、２日前と当日の朝に予約確認のメール連絡をさせていただいております)       
②ご予約時間に５分以上遅れる場合にもご連絡ください。その時、治療の内容によっては予約日を変更させていただくこともございます。
③予約時刻には診察が開始出来るように準備しておりますので、その前にお手洗い、ハミガキは済ませておいてください。

これらのお願いは、キャンセルを待っている方々にお時間を融通するためと、私たちが診療に専念できることによリ、治療計画をスムーズに進められるため、皆様のご協力をお願い申し上げます。
万が一、 当日キャンセルをされた場合は、 キャンセル料をいただくことがございます。（天災や急病などによるキャンセルの場合、キャンセル料は発生いたしません）
キャンセルポリシーの内容をご確認いただき、ご了承いただけましたら下記にご署名をお願い申し上げます。 
最後に『送信』をクリックし、"フォームが正常に送信されました"と表示されましたら終了となります。
(※しばらく待っても上記メッセージが表示されない場合、問診表の送信はできておりません。お手数ですが再度ご入力いただくか、055-981-4090までご連絡くださいませ。）
ご協力ありがとうございました。