病院見学・資料請求・お問い合わせフォーム

下記のフォームからご応募ください。 後日、担当者より改めてご連絡をさせていただきます。
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例）26歳

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例）090-〇〇〇〇-〇〇〇〇
例）〇〇〇〇＠kido-hp.com
例）〇〇大学
例）5年
例）新潟県
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◆◆◆病院見学の方は、下記も入力をお願いいたします。◆◆◆
※病院見学希望日は、原則お申し込みから2週間後以降でお願い致します。
※見学は平日のみの対応とさせていただきます。
※曜日や体制等により希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
例）〇〇内科、皮膚科、など
※宿泊施設は、ご自身で手配するようお願い致します。
※前日宿泊分を補助させて頂きますので、ご本人様名または木戸病院宛の前日宿泊分のみの領収書を見学日当日にご持参ください。
例）東京⇔新潟：新幹線　新潟駅⇔木戸病院：バス
《交通費の支援》
新潟県より病院見学の交通支援を行っております。
詳しくは、以下でご確認と利用申し込みを行っていただきますようお願い致します。
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