(受講するには同意が必要です)
例)1234567
例)△△市
例)□□町
例)1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例)◯◯マンション◯号室
住所が治療院の場合、治療院名をご記入ください。
(再受講の方は一括払いのみでお願いします)