ネット初診受付

フォームからの初診受付を行います。
※当院は予約制ではありません。受診時は受付順に診察を行います。あらかじめネット初診受付を行うことで、受診時の受付手続がスムーズになります。 　
※入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。

受診予定日をご入力ください。
受診予定日は入力の翌日以降でおねがいします
当日受診をご希望の方は、このフォームを使用せず、
問診票をダウンロードしご記入のうえご持参ください。
性別をご入力ください。
生年月日をご入力ください。
年
月
日
年齢をご入力ください。
診察券をお持ちの方は診察券番号をご入力ください。
受診者が未成年の場合は、保護者のお名前をご入力ください。
職種をご入力ください(例：営業職）。
例）1234567 郵便番号を検索
例）△△市
例）□□町
例）1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション◯号室
当院から事前にご連絡をすることがあります。ご希望のご連絡方法をご入力ください。
受診目的についてご入力ください（例：〇〇頃から〜の症状がある、健康診断で二次精査を指示されたなど）。
身長をご入力ください(cm)。
体重をご入力ください(kg)。
体温をご入力ください(℃)。
これまでにかかったことがある病気をご入力ください。
1日あたりの喫煙本数をご入力ください。
喫煙年数をご入力下さい。
現在服薬しているお薬があればご入力ください。
お薬や注射でアレルギー・体調不良になった方はその薬剤名をご入力ください。
女性のみご入力ください。
女性のみご入力ください。