問診票
初診を受けられる際、事前にこちらのフォームを送信していただけると、治療にスムーズにはいることができます。 ※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。
名前
年齢
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
生年月日
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年
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月
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日
メールアドレス
ご職業
詳しくお書きください
性別
男性
女性
ご来院のきっかけをお知らせください
ご紹介（その他欄にご紹介者様のお名前をご記入願います）
看板
当店のホームページ
インターネット
パンフレット
当院で過去に治療を受けたことが
ある
ない
症状
現在つらい症状・症状のある部位をお書きください。（なるべく詳しくお願いいたします）
過去の治療歴
鍼灸の経験はありますか？
有
無
肝炎の経験はありますか？
有
無
輸血の経験はありますか？
有
無
アレルギーの経験はありますか？
有
無
高血圧はありますか？
有
無
糖尿病はありますか？
有
無
過去に入院、手術または長期通院の経験はありますか？
有
無
時期や病名
現在の状況について
現在の症状、またはたびたびおこる症状にチェックをしてください。
痛み（部位を下記欄にご記入ください）
しびれ（部位を下記欄にご記入ください）
だるさ（部位を下記欄にご記入ください）
頭痛
頭重
不安感
イライラ
不眠
夢をよく見る
めまい
耳鳴り
目のかすれ
鼻づまり
口の中があれる
口がねばる
のどの渇き
水分をよくとる
咳
痰
のどのつまり
呼吸しにくい
息切れ
のぼせ
肩こり
首こり
背中こり
関節のはれ
冷え
ほてり
胸やけ
動悸
汗をよくかく
吐き気
胃のむかつき
食欲不振
お腹のはり
便秘（日数を下記欄にご記入ください）
血便
小便の出が悪い
小便が近い（一日の回数を下記欄にご記入ください）
小便の濁り
小便のあとの不快感
むくみ（部位を下記欄にご記入ください）
疲れやすい
体重の急な減少
体重の急な増加
手足が動かしづらい
手足のふるえ
伝染病にかかったことがある
備考欄
お酒は飲みますか
はい
いいえ
1日に飲む量
タバコは吸いますか
はい
いいえ
1日に吸う量
女性の方
以下の質問にもお答えください
現在妊娠している
生理が不順
生理痛がある（痛みのある時期をご記入ください）
不正出血がある
おりものについて気になる
閉経した（時期を下記にご記入ください）
出産経験がある（正常・異常についてご記入ください）
備考欄
服用中の薬
現在服用中のお薬はありますか
無
有
いつから・薬名
ご家族の疾病病歴についてお差支えない範囲でご記入ください
身長
体重
視力
血圧
他に治療に関して心配事、ご要望などありましたらお書きください。
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