Cカード取得コース申込フォーム
Cカード取得コースへご希望の方は、下記申込フォームをご記入の上、お申し込みください。
折り返し、確認のメールを差し上げます。
ご予約確認のメールの返信をもってご予約の成立とさせていただきます。
実技トレーニングご希望日 3日間または4日間（未定の方は未定とご記入ください）
名前
ローマ字表記（フルネーム） 例 UMINO TARO
性別
男性
女性
生年月日
----
年
--
月
--
日
住所
携帯電話番号
ご自宅電話番号 無い方は無しとご記入ください。
パソコンメールアドレス 無い方は無しとご記入ください。
スマホメールアドレス 無い方は無しとご記入ください。
交通手段 初日は朝８時集合となります。
お車でご来店
電車でご来店
勤務先名 学生の方は学校名（無職の方は無職とご記入ください）
勤務先住所 および 電話番号（無職の方は無職とご記入ください）
緊急連絡先 住所
緊急連絡先 氏名
緊急連絡先 間柄
緊急連絡先 携帯電話番号 または ご自宅電話番号
ダイビング経験はありますか？
有り
無し
有りの場合 いつごろ？ どこで？
現在お身体で具合の悪いところはありますか？
有る
無い
有る場合 病名 症状 治療中等お知らせください。
視力は？ 実技ではコンタクトは使用できません。度付きマスクをご用意いたします。
良い
悪い
視力が悪い場合 大体の視力は？
右目
左目
お勤め先の休日は？（学生の方は学校のお休みは？）
週末
平日
不定休
無職
平日お休みの方はお休みの曜日をご記入ください。
ダイビング器材をご用意いたします。
身長
体重
足のサイズ をお知らせください。
ご不明なこと、ご質問等がありましたら、ご記入ください。
送信
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