予約コース相談フォーム

下記フォームにて、予約前事前相談を無料で行っております。

● はじめてのお客様でコースを迷われている方
● ご来店予定の方の事前問診
● 定期的にご来店頂いている方の経過チェック

などとして、お気軽にご利用くださいませ。


［ご利用方法］
・下記内容にチェックをしていただき、送信してください。
・内容を拝見して、お客様に合うコース等、アドバイスさせていただきます。
・ご返信は、１〜２営業日以内にメールにてさせていただきます。


【個人情報の使用目的について】
ご記入された個人情報等は以下の目的にのみ使用し、お客様の同意なくしては以下の場合を除いて、第三者に提供いたしません。

・統計データを作成し、お客様への的確なサービスのご提案と今後のサービスの開発をするため。
・統計データの作業を外部へ委託する場合。但し、当該業務委託先と当社との間で秘密保持契約を締結し、お客様の個人情報を保護します。 

※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。

年
月
日
こちらのメールアドレスにご相談内容を返信させて頂きますので、連絡のつくアドレスをご記入ください。
『あり』の場合は、その他の欄に妊娠何ヶ月かお知らせください。
その他、健康状態などで伝えたいことがある場合もこちらにご記入ください。
『はい』の場合、その他の欄に詳しくご記入ください。
通院理由、部位、投薬中のお薬などお聞かせください。
当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
下記にご記入ください。
当てはまるものにチェックを入れてください。
お手入れ内容によっては、当サロンでのお手入れができない場合があります。正しく申告していただけない場合のトラブルに関しまして、当サロンは一切責任を負いません。
使用しているもの全てにチェックをいれてください。
普段、睡眠時間は何時間ですか？
当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
30分以上の運動を週に何回行なっていますか？
好きなもの、ほとんど毎日摂取するものにチェックを入れてください。
好きなことや休日の過ごし方を教えてください。