ご家族の方は「会社名/〇〇(フルネーム)の家族」と入力して下さい
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下記時間内から選択して下さい
月火水金:午前 09:30~12:00 / 午後 15:00~17:30
木   :午後のみ 15:00~17:30
土   :午前のみ 09:30~12:00
木(午前)・土(第2週・第4週):渡航ワクチン担当医不在につき受付不可
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月火水金:午前 09:30~12:00 / 午後 15:00~17:30
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木(午前)・土(第2週・第4週):渡航ワクチン担当医不在につき受付不可
あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい
※同時にご家族も相談・接種をご希望の場合は「氏名(フリガナ)」「性別」「生年月日」をそれぞれ明記して下さい
Vaccination Record(予防接種記録)や、母子手帳の予防接種記録の部分をスキャンまたは写真に撮るなどしてアップロードして下さい。※予防接種記録や母子手帳は当日もご持参下さい
入力内容をご確認の上、最後に「送信する」ボタンを忘れずに押して下さい