ワクチン接種ご予約
企業・学校等名称
ご家族の方は 会社名／〇〇(フルネーム)の家族 と入力して下さい
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年
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月
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日
メールアドレス
reception@yamaoka-clinic.comからのメール受信ができるように設定をご確認下さい
電話番号
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住所
-
渡航国
渡航日
第１希望の日時
※
下記時間内から
選択して下さい
月火水金：午前 09:30～12:00 ／ 午後 15:00～17:30
木 ：午後のみ 15:00～17:30
土 ：午前のみ 09:30～12:00
木(午前)･土(第２週･第４週)：渡航ワクチン担当医不在につき受付不可
第２希望の日時
※
下記時間内から
選択して下さい
月火水金：午前 09:30～12:00 ／ 午後 15:00～17:30
木 ：午後のみ 15:00～17:30
土 ：午前のみ 09:30～12:00
木(午前)･土(第２週･第４週)：渡航ワクチン担当医不在につき受付不可
接種希望ワクチン
あてはまるもの全てにチェックを入れて下さい
何を接種するか分からない
A型肝炎
B型肝炎
狂犬病（初回）
狂犬病（追加接種）
破傷風
日本脳炎
IPV（不活化ポリオ）
風疹
水痘
流行性耳下腺炎
ポリオ
腸チフス
髄膜炎菌
MR（麻疹・風疹）
ダニ脳炎
三種混合（T dap）
麻疹
備考
※同時にご家族も相談・接種をご希望の場合は
「氏名(フリガナ)」「性別」「生年月日」
をそれぞれ明記して下さい
予防接種記録のアップロード
Vaccination Record(予防接種記録)や、母子手帳の予防接種記録の部分をスキャンまたは写真に撮るなどしてアップロードして下さい。
※予防接種記録や母子手帳は当日もご持参下さい
入力内容をご確認の上、最後に「送信する」ボタンを忘れずに押して下さい
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