日本咬合学会 第28回学術大会 参加申込フォーム
2024年9月14日（土）・15日（日）
会場／ホテルリソル佐世保（長崎県佐世保市）
申込代表者
住 所
ＴＥＬ
E-mail
申込書【会員用】
【会員】事前申込（9/8まで）歯科医師 15,000円
【会員】事前申込（9/8まで）歯科技工士 5,000円
【会員】事前申込（9/8まで）スタッフ 5,000円
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【会員】当日参加 歯科医師 18,000円
【会員】当日参加 歯科技工士 5,000円
【会員】当日参加 スタッフ 5,000円
【会員】事前申込の人数 歯科医師
1名（15,000円）
2名（30,000円）
3名（45,000円）
【会員】参加者 氏名 歯科医師
参加される方の氏名を記入してください。複数人の場合も１行で記入してください。
【会員】事前申込の人数 歯科技工士
1名（5,000円）
2名（10,000円）
3名（15,000円）
【会員】参加者 氏名 歯科技工士
参加される方の氏名を記入してください。複数人の場合も1行で記入してください。
【会員】事前申込の人数 スタッフ
1名（5,000円）
2名（10,000円）
3名（15,000円）
【会員】参加者 氏名 スタッフ
参加される方の氏名を記入してください。複数人の場合も1行で記入してください。
【会員】当日参加予定の人数 歯科医師
1名（18,000円）
2名（36,000円）
3名（54,000円）
【会員】当日参加予定者 氏名 歯科医師
参加予定の方の氏名を記入してください。
【会員】当日参加予定の人数 歯科技工士
1名（5,000円）
2名（10,000円）
3名（15,000円）
【会員】当日参加予定者 氏名 歯科技工士
【会員】当日参加予定の人数 スタッフ
1名（5,000円）
2名（10,000円）
3名（15,000円）
【会員】当日参加予定者 氏名 スタッフ
申込書【非会員用】
該当なし
【非会員】事前登録（9/8まで）歯科医師 20,000円
【非会員】事前登録（9/8まで）歯科技工士 8,000円
【非会員】事前登録（9/8まで）スタッフ 8,000円
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【非会員】当日参加 歯科医師 23,000円
【非会員】当日参加 歯科技工士 8,000円
【非会員】当日参加 スタッフ 8,000円
【非会員】事前予約の人数 歯科医師
1名（20,000円）
2名（40,000円）
3名（60,000円）
【非会員】参加者 氏名 歯科医師
【非会員】事前予約の人数 歯科技工士
1名（13,000円）
2名（26,000円）
3名（39,000円）
【非会員】参加者 氏名 歯科技工士
【非会員】事前予約の人数 スタッフ
1名（5,000円）
2名（10,000円）
3名（15,000円）
【非会員】参加者 氏名 スタッフ
【非会員】当日参加の人数 歯科医師
1名（23,000円）
2名（46,000円）
3名（69,000円）
【非会員】参加予定者 氏名 歯科医師
【非会員】当日参加の人数 歯科技工士
1名（8,000円）
2名（16,000円）
3名（24,000円）
【非会員】参加予定者 氏名 歯科技工士
【非会員】当日参加の人数 スタッフ
1名（8,000円）
2名（16,000円）
3名（24,000円）
【非会員】参加予定者 氏名 スタッフ
昼食の申込
9月15日（日）の昼食お弁当の申込です。必要の有無のチェックをしてください。
15日 お弁当必要なし
15日 お弁当1個（1,800円）
15日 お弁当2個（3,600円）
15日 お弁当3個（5,400円）
15日 お弁当4個（7,200円）
振込合計金額
クリニック全体の2日間の参加費、お弁当代の合計を計算して記載してください。（記入例：42，000円）
振込予定日
お振込の予定日を記載してください。予定日までのご入金をお願いします。
その他通信欄
必要があれば入力してください。
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