2023年2月 スペシャルワークショップ 申込みフォーム
参加希望ワークショップ（複数選択可）
2/5（日） Suzuka Hiyori / HIPHOP（対象：中学生以上）
2/12（日） 京極尚也 / FREE STYLE（対象：中学生以上）
2/26（日） RICK（POWERBOMB）/ floor movement（対象：中学生以上）
参加希望クラス
1クラス参加（サージ会員：2,500円・非会員：3,000円）
2クラス参加（サージ会員：5,000円・非会員：6,000円）
3クラス参加（サージ会員：7,500円・非会員：9,000円）
区分（会員・非会員）
会員
非会員
会員の方は、会員番号をご入力ください。
氏名
生年月日
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年
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月
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日
携帯番号
※ー（ハイフン）を入れてご入力ください。
例）090-123-4567
メールアドレス
保護者氏名
※参加者が未成年の方は必ずご入力ください。
続柄
※参加者が未成年の方は必ずご入力ください。
保護者携帯番号
※参加者が未成年の方は必ずご入力ください。
※ー（ハイフン）を入れてご入力ください。
例）090-123-4567
保護者メールアドレス
※未成年の方は必ずご入力ください。
お支払い方法
paypay決済・銀行振込をご希望の方へは、別途ご案内の連絡をいたします。
フロントにて支払い（現金・paypay）
paypay決済
銀行振込（※振込手数料はお客様ご自身で負担いただきます）
その他ご質問など
■各クラス参加人数が4名に満たない場合、開催を中止する可能性がございます。予めご了承ください。
了承しました。
■参加費お支払い後のお客様ご自身の都合によるのキャンセルの場合、参加費の払い戻しはできません。
また二重支払いや決済間違いの際も責任は負いかねます。予めご了承ください。
了承しました。
■お申込み締切後のお客様ご自身の都合によるのキャンセルや無断キャンセルの場合、参加費は全額お支払いいただきます。予めご了承ください。
了承しました。
◆予約申込み完了後、お客様のもとに自動返信メールが届きます。
万が一、24時間以内に返信メールが届かない場合は、お手数ですが、ダンスエリアサージまでお問い合わせください。
ダンスエリアサージ
[Tel] 044-221-0120 [Mail] toiawase@d-surge.jp
＊上記内容を確認の上、「送信」ボタンを押してください。
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