MHP定期便 健康アンケート
下記、健康アンケートをご記入ください。
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店舗コード(ご紹介者のお名前)をご存知の方はご記入ください。
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ゆうパック代引き
性別
男性
女性
年齢
10代以下
20代
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代前半
50代後半
60代
70代以上
お仕事内容(具体的に簡潔にお願いします。)
現在治療中のご病気(ない場合、「なし」とご記入ください。)
過去の大きなご病気(ない場合、「なし」とご記入ください。)
健康診断等で気になった点(ない場合、「なし」とご記入ください。)
手術の経験(ない場合、「なし」とご記入ください。)
現在の身長・体重(おおよそで結構です)
現在服用中のお薬(ない場合、「なし」とご記入ください。)
妊娠中毒症になったことがある。<女性のみ>
ある
ない
妊娠糖尿病になった事がある。<女性のみ>
ある
ない
生理に関しての問題があれば具体的に<女性のみ>
閉経<女性のみ>(数字をご記入ください。)
気になる症状(上位3つまで)を選んでください。
むくみがある。
咳が長く続く。
胃がもたれる。
便秘がある。
下痢がある。
肩こりがある。
お酒をよく飲む。
体がだるい。(疲れやすい)
冷え性。
体が火照る。
月経前症候群(PMS)が酷い。
更年期の症状がある。
EDかもと思うことがある。
気になる症状(上記以外で2つ程度)を選んでください。
むくみがある。
咳が長く続く。
胃がもたれる。
便秘がある。
下痢がある。
肩こりがある。
お酒をよく飲む。
体がだるい。(疲れやすい)
冷え性。
体が火照る。
月経前症候群(PMS)が酷い。
更年期の症状がある。
EDかもと思うことがある。
ご自身の体調や健康面で気になる事がありましたら、ご記入ください。
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