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ご留学をする方のお名前
お名前のスペル（ローマ字）
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留学希望者ご本人様の生年月日
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留学希望者ご本人様の性別
男性
女性
パスポート番号
パスポートの有効期限
20歳未満の場合 / 20歳以上の場合
どちらかにチェックをつけ、必要事項を入力してください
20歳未満
20歳以上
緊急連絡先のお名前
緊急連絡先の住所
緊急連絡先の電話番号
緊急連絡先のメールアドレス、確認用
保護者様お名前
保護者様のお名前
保護者様のご住所
保護者様の電話番号
保護者様のメールアドレス 確認用
ご希望の国名
イギリス
アメリカ
ニュージーランド
希望の学校名
希望の学年もしくはコース
滞在方法
留学開始時期
ご希望の留学期間
留学希望者の英語レベル
初級
中級
上級
滞在方法はホームステイを希望しますか
はい
いいえ
ペットがいても大丈夫ですか。
はい
いいえ
子供がいても大丈夫ですか。
はい
いいえ
あなたは喫煙者ですか。（２０歳以上の場合）
はい
いいえ
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか。
はい
いいえ
何か持病をお持ちですか。
はい
いいえ
アレルギーはありますか。
はい
いいえ
食べられないものはありますか。
はい
いいえ
その他、特筆事項はありますか。下記にご記入ください。
規約
下記URLから、規約をお読みください。
https://ryugakustar.com/agreement.html
規約に同意します
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