【2024年度】LFA更新お申込みフォーム

【2024年度】更新申込みありがとうございます。 ※来年度（新年度4月以降）の情報をご入力ください。
申込後すぐに【更新受付】メール(自動送信)が届かない場合は、何らかのトラブルが考えられます。
迷惑メールにもない場合は申込できているかご連絡ください。1度送信ボタンを押しただけでは申込みできておりません。確認ページとなりますので、内容を確認していただき、スクロールして1番下の送信ボタンをもう一度押してください。
※送信完了した場合は、「フォームが正常に送信されました」とポップアップが出ます。
【更新フォーム申込締切：3月１日】来年度の準備に入る為、ご協力宜しくお願いします。(間に合わない場合はご連絡ください）
【お支払い手続きの締切：3月15日】※お手伝いクーポンを利用される方は、クーポン番号(会員番号や発行番号ではございません)を備考欄に必ず入力してください。
今年のお手伝いクーポンは、1回です。LINEで案内しているお手伝いクーポン表をご確認ください。
【支払方法】年会費6,000円/世帯
①口座へ送金　※更新フォーム後、送金して更新手続きは終了です。

 

1.郵便局口座から郵便局LFAの口座へ

ゆうちょ銀行　記号14130　番号78874141

2.他銀行より振込希望の場合

ゆうちょ銀行　店名：四一八（ヨンイチハチ）　店番：418　普通預金：7887414

振込先：LFA食物アレルギーと共に生きる会

※お手伝いクーポンを1枚ご利用の場合は500円、2枚ご利用の場合は1000円を引いてでご入金ください。ご不安な方はご連絡ください。

②クレジット払い
③コンビニ払い（別途手数料がかかります）
※更新フォーム送信後に、オンラインショップでの別途手続きが必要です。

ご不明な点は、事務局メール：lfa2014moveon@gmail.com籾木（もみき）までご連絡ください。折り返しご連絡させていただきます。
お子様の学年等は新年度の内容です。お間違いがないよう入力をお願いいたします。

お申し込みフォームに入力いただきました個人情報は下記の目的以外には使用しません。
・イベントやセミナーのお申し込みに対して受付のご連絡を差し上げること
・今後食物アレルギーのイベントの開催情報をご案内すること
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。

予定で大丈夫です。（クレカ払い、コンビニ払いに変更する場合は、イージーマイショップでにて正しい支払い方法をお選びいただき、お手続きをお願いします。）
会員証を確認してください。
間違えている方もおられます。わからない場合はご連絡ください。
※お子様ではなく、保護者の方のお名前でお願い致します。18歳以上、当事者の方はご本人様のお名前をご入力下さい。
（例）大森　真友子　※名前の後にスペースをお願い致します。
（例）オオモリ　マユコ　※名前の後にスペースをお願い致します。
※アレルギーのあるお子様
＊お子様がいらっしゃらない方(申込者本人、大人アレルギーの方)は本人と入力してください。
例）大森　佑人（間に1マス開ける）
　　オオモリ　ユウト（間に1マス開ける）
※来期新年度4月以降の情報(現在の学年、年齢ではありません)
未入園児は年齢
社会人は10代、20代、30代でも可
例）中1　男(間に1マス開ける）
お申込み者がアレルギーをお持ちの場合はご本人の西暦
他の種類はその他へ
※何か新しいアレルギー情報があった時にお伝えするため、詳しくご入力ください。
エピペン講習会の回数を決めるために、お伺いします。
※アナフィラキシーとは、アレルギー症状が複数の臓器にわたり全身に急速に症状が出ること
※アレルギーのあるお子様
※来期新年度4月以降の情報(現在の学年、年齢ではありません)
未入園児は年齢
社会人は10代、20代、30代でも可
例）中1　男(間に1マス開ける）
※何か新しいアレルギー情報があった時にお伝えするため、詳しくご入力ください。
エピペン講習会の回数を決めるために、お伺いします。
※アナフィラキシーとは、アレルギー症状が複数の臓器にわたり全身に急速に症状が出ること
緊急連絡先（※半角、ハイフンを入れてください）
例）090-1234-5678
郵便物などを送りますのでお間違いの無いようにお願いいたします。
ご入会後、住所など変更があった場合はご連絡ください。(変更届を送ります)
アレルギーのないお子様含め、お名前や生年月日等もお知らせください。アレルギーあり(アレルゲン)・なし、エピペン処方あり・なしも併せてお願い致します。
質問や交流会で取り上げてほしい事等もございましたらお願いいたします。

※会員専用のインスタライブ、情報共有用
見るためだけに、新しく登録された方も教えてください。

また、ご夫婦ともに、高校生以上の当事者の方のアカウントでも視聴希望の場合は、アカウントを併せてお知らせください。
※こちらに入力いただいたアカウント以外は3月末に承認を外しますので、お忘れないように入力をお願いします。
※インスタをされていない場合は、「インスタなし」と入力してください。

現状を教えてください
※同じ病院に通っている方と繋がりたいという会員希望が多いため
また、その病院に関わる情報が入った場合に情報共有するため
※個人情報はお伝えしません。もし何かしら病院についての質問がある場合は、直接ではなく、LFA事務局からご相談させて頂きます。
交流会の開催日程について、希望の多い日にちに開催を考えています。
LFAの会としての検討ですので、必ず毎回参加を強制するものではありません。
ご意見頂きますようにお願い致します。
（全国に会員が広がった為、オンライン交流会の開催は継続します。）

今まで、交流会は原則第3日曜日の午後でしたが、今後対面交流会も復活するため
日程の調整を行います。
具体的に希望がございましたら、その他にご記入ください。
※複数回答可
対面交流会は、以前と同様毎月違う市にて開催しています。
※関東、中部地方も会員が増えてきた為、今期は名古屋、東京などでの交流会を行いました。今後も、会員さんの多い地域で開催していきたいと思います。
※あなた自身が話したい、参加したいテーマを教えてください
※複数回答可
※お手伝いクーポンを利用される方は、発行番号を入力してください(会員番号ではありません)
例）NO.1、NO.30
この後の送信ボタンについて
 
内容をご入力いただいた後の【送信】ボタンは確認のボタンです。
上部に確認画面とオレンジの文字で表示され、申込はまだ完了しておりません。
恐れ入りますが、内容確認後、一番下にある【送信】ボタンを押してください。
フォームは正常に送信されましたとのポップアップが出て、更新受付メールが届きます。
届かない場合は、申込が完了していない可能性がございますのでご連絡ください。