いなにわ医院　WEB問診

来院時にはおくすり手帳、健康保険証、医療証各種をお持ちください。
以下にご記入ください。

年
月
日
例）1234567 郵便番号を検索
例）△△市
例）□□町
例）1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション◯号室
診療の参考になりますのでご記入ください。
来院前に問診を済ませていただくことで、来院後の問診票の記入を省略でき、スムーズに診察が受けられます。
複数回答可
複数回答可
地域名や分類番号、ひらがな等は記入不要です。（例：12-34）
自家用車で待機していただく場合のため聴取しています。
【車種（メーカー名）、色】の順で記載ください。
自家用車で待機していただく場合のため聴取しています。