お申込みフォーム ウエルネス：シーズンプログラム夏 北摂YMCA
お手数をお掛けいたしますが、ご記入をよろしくお願いいたします。
プログラムを選択してください。
＊阿南キャンプ、幼児デイキャンプ、ほしぞらキャンプは定員残り僅かのため、直接北摂YMCAにお電話ください。
キャンプ、デイキャンプ
学習
水泳
体育
プログラムを選択してください。
小学生水泳 7/25（火）～7/29（土）9:00～10:30
幼児水泳 7/25（火）～7/29（土）11:00～12:00
3歳児水泳 7/25（火）～7/29（土）13:30～14:30
３歳児水泳バス利用確認 送迎費５００円
松尾台～しろがね間のバス利用の確認をさせていただきます。
バス利用
バス利用しない
幼児水泳バス利用確認 送迎費５００円
松尾台～しろがね間のバス利用の確認をさせていただきます。
バス利用
バス利用しない
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小学生跳び箱・鉄棒・マット 7/25（火）～7/29（土） 9:00～10:30
幼児体育 7/25（火）～7/29（土） 13:30～14:30
幼児体育バス利用確認 送迎費５００円
松尾台～しろがね間のバス利用の確認をさせていただきます。
バス利用
バス利用しない
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キャンプ、デイキャンプ
探検！小学生デイキャンプ 8/22（火）～8/25（金）小学生
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学習
読書作文（小学1～3年生）8/5（土）、8/7（月）、8/8（火）14:10～16:10
読書作文（小学3～6年生）8/5（土）、8/7（月）、8/8（火）16:30～18:30
参加者の氏名
例：田中 太郎
参加者のふりがな
例：たなか たろう
性別
男
女
所属クラス
松尾台幼稚園１号認定、新２号認定
松尾台幼稚園２号認定
しろがね幼稚園１号認定、新２号認定
しろがね幼稚園２号認定
小学生ウェルネス会員（水泳、体育、サッカー、英語）
アフタースクール
なし
クラス
くま
らいおん
しか
きりん
ろば
うさぎ
りす
クラス
くま
らいおん
しか
きりん
ろば
うさぎ
りす
クラス
くま
らいおん
ぞう
しか
きりん
ろば
うさぎ
りす
クラス
くま
らいおん
ぞう
しか
きりん
ろば
うさぎ
りす
生年月日
----
年
--
月
--
日
学年
年少
年中
年長
１年生
２年生
３年生
４年生
５年生
６年生
保護者の氏名
住所
電話番号
緊急連絡先電話番号
メールアドレス
※スマートフォン・携帯のメールアドレスでメールが届くように、ドメイン指定受信で「osakaymca.org」を許可するように設定してください。
食物アレルギーの有無
ある
なし
アレルギーの内容
例：卵、生卵、乳など
支払い方法
窓口（松尾台幼稚園、しろがね幼稚園、かわにし保育園）
振込用紙郵送
引き落とし ※水泳、サッカー、体育、英語、アフタースクールご参加の方で口座登録をされている方のみお引き落としできます。左記のクラスに登録していない方はお引き落とし出来ません。
SNS,facebook等への写真の掲載
OK
NG
集合解散場所＊キャンプ、デイキャンプご参加の方は必ずご記入ください。
日生中央(あるいは北摂YMCA)
しろがね幼稚園
川西能勢口（川西栄南公園前）
Tシャツのサイズについて＊キャンプ、デイキャンプご参加の方は必ずご記入ください。」
阿南思い出いっぱいキャンプ、ほしぞらキャンプ、おひさまデイキャンプ、夏探検デイキャンプにご参加の方にTシャツをお渡しいたします。サイズのご記入をお願いいたします。
100
110
120
130
140
150
S
M
L
バスについて
小学生集中教室（水泳、体育）でご利用できます。
※読書作文クラスのみ【しろがね保育園⇔北摂YMCA】のみの送迎となります。※１日200円
利用する（バス代1000円）
利用しない
往路
下記のバス停よりお選びください＊「 」は阪急バスのバス停となります。
「つつじが丘１丁目」
つつじが丘２丁目：わいわい公園
「清和台営業所前」
「清和台１丁目」
「清和台中央」
「清和台４丁目」
「けやき坂１丁目」（バス転回所）
「けやき坂２丁目」
多田大橋（多田院墓地前）
緑台公園（三差路）
消防署前（西友付近）
「向陽台３丁目」
「陽明小学校前」
「緑台３丁目」
「緑台４丁目」
「緑台公民館前」
多田交番交差点（タウニー清和前）
イズミヤ前（池田泉州銀行となり駐車場）
多田万代前
平野１丁目（新鳥居坂橋交差点）
平野（しまむら前）
畦野（地下道付近）
畦野コープ駐車場前
大和西１丁目
牧の台小学校前（裏門）
「大和自治会館前」
「大和東５丁目」
黒田酒店前
大和東１丁目
「大和西５丁目」
山下住宅（三浦牧場店前）
「山下」（東谷小学校前）
山下マンション（マークスタウン）
山下駅前（池田銀行前）
兆吉前
一庫
「北陵公民館前」
花咲く丘の街（B棟前）
「深山池公園南」
「深山池公園北」
「カリヨンの丘」
「丸山台３丁目」
「美山台３丁目」
「伏見台３丁目」
「伏見池公園前」
伏見台２丁目
美山台２丁目
森内科前
松尾台小学校前
北摂YMCA
しろがね幼稚園
しろがね保育園
復路
下記のバス停よりお選びください＊「 」は阪急バスのバス停となります。
「つつじが丘１丁目」
つつじが丘２丁目：わいわい公園
「清和台営業所前」
「清和台１丁目」
「清和台中央」
「清和台４丁目」
「けやき坂１丁目」（バス転回所）
「けやき坂２丁目」
多田大橋（多田院墓地前）
緑台公園（三差路）
消防署前（西友付近）
「向陽台３丁目」
「陽明小学校前」
「緑台３丁目」
「緑台４丁目」
「緑台公民館前」
多田交番交差点（タウニー清和前）
イズミヤ前（池田泉州銀行となり駐車場）
多田万代前
平野１丁目（新鳥居坂橋交差点）
平野（しまむら前）
畦野（地下道付近）
畦野コープ駐車場前
大和西１丁目
牧の台小学校前（裏門）
「大和自治会館前」
「大和東５丁目」
黒田酒店前
大和東１丁目
「大和西５丁目」
山下住宅（三浦牧場店前）
「山下」（東谷小学校前）
山下マンション（マークスタウン）
山下駅前（池田銀行前）
兆吉前
一庫
「北陵公民館前」
花咲く丘の街（B棟前）
「深山池公園南」
「深山池公園北」
「カリヨンの丘」
「丸山台３丁目」
「美山台３丁目」
「伏見台３丁目」
「伏見池公園前」
伏見台２丁目
美山台２丁目
森内科前
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