日本咬合学会 第26回学術大会参加、懇親会、昼食申込フォーム
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申込書【会員用】
【会員】事前（10/15まで）歯科医師 15,000円
【会員】事前（10/15まで）技工士・スタッフ 5,000円
【会員】当日・後日配信 歯科医師 20,000円
【会員】当日・後日配信 技工士・スタッフ 8,000円
【会員】当日・後日 技工士・スタッフ 氏名
【会員】当日・後日 歯科医師 氏名
【会員】事前 技工士・スタッフ 氏名
【会員】事前 歯科医師 氏名
【会員】事前 参加人数
1名
2名
3名
【会員】事前 参加人数
1名
2名
3名
【会員】当日・後日 参加人数
1名
2名
3名
【会員】当日・後日 参加人数
1名
2名
3名
申込書【非会員用】
該当なし
【非会員】事前（10/15まで）歯科医師 20,000円
【非会員】事前（10/15まで）技工士・スタッフ 8,000円
【非会員】当日・後日配信 歯科医師 25,000円
【非会員】当日・後日配信 技工士・スタッフ 10,000円
【非会員】事前 歯科医師 参加人数
1名（20,000円）
2名（40,000円）
3名（60,000円）
4名（80,000円）
【非会員】当日・後日 歯科医師 参加人数
1名（25,000円）
2名（50,000円）
3名（75,000円）
4名（100,000円）
【非会員】事前 技工士・スタッフ 参加人数
1名（8,000円）
2名（16,000円）
3名（24,000円）
4名（32,000円）
【非会員】当日・後日 技工士・スタッフ 参加人数
1名（10,000円）
2名（20,000円）
3名（30,000円）
4名（40,000円）
【非会員】事前 歯科医師 氏名
【非会員】事前 技工士・スタッフ 氏名
【非会員】当日・後日 歯科医師 氏名
【非会員】当日・後日 技工士・スタッフ 氏名
22日 懇親会
22日 懇親会に参加する（12,000円）
参加しない
参加人数
0名
1名（12,000円）
2名（24,000円）
3名（36,000円）
4名（48,000円）
5名（60,000円）
6名（72,000円）
22日 和歌山城散策
22日 和歌山城散策に参加する
参加しない
参加人数
0名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
昼食の申込
22日と23日の昼食のお弁当の申込です。2日間の両方とも有無のチェックをしてください。
22日 お弁当なし
22日 お弁当1個（1,800円）
22日 お弁当2個（3,600円）
22日 お弁当3個（5,400円）
22日 お弁当4個（7,200円）
22日 お弁当5個（9,000円）
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23日 お弁当なし
23日 お弁当1個（1,800円）
23日 お弁当2個（3,600円）
23日 お弁当3個（5,400円）
23日 お弁当4個（7,200円）
23日 お弁当5個（9,000円）
振込合計金額
2日間の参加費、懇親会、お弁当代のお支払金額の合計を記載してください。
クリニック全体でまとめた金額をご記入ください。
振込予定日
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