問診票
問診票はあなたのお口の状態を知る上で大変重要です。またお体の状態が治療に影響することがありますので下記項目を正確にご入力ください
1.基本情報
お名前
生年月日
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年
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月
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日
住所
電話番号
緊急時に連絡のつく電話番号をご入力ください
e-mail
診療予約の確認や検査結果、同意書の送付、緊急連絡などに使用します。
宣伝広告などには使用されません。
2.お口の中の情報
主訴(お口の中で気になるところ)
該当する項目にチェックをお願いします。
定期健診、口腔ケア希望
歯の痛み
歯ぐきの痛み
詰め物が取れた
歯を入れたい
インプラントを入れたい
歯を白くしたい、見た目を美しくしたい
歯並びを治したい
セカンドオピニオン希望
過去、歯の治療中に異常はありましたか？
いいえ
はい
「はい」の方はご記入ください
3.お体全体に関する情報
現在、他の医療機関に通院していますか？
いいえ
はい
「はい」の方はご記入ください
かかっている病院名、いつからかかっているか、病名、治療内容などご記入ください
現在、他の医療機関の処方薬など服用していますか？
いいえ
はい
お薬手帳あり
「はい」の方はご記入ください
お薬手帳お持ちの方は記入不要です。来院時にお持ちください
今までに入院や手術をするような大きな病気や怪我をされたことはありますか？
いいえ
はい
「はい」の方はご記入ください
かかっている(かかっていた)病院名、いつごろ、病名、治療内容などご記入ください
今までに骨粗鬆症や骨折、がんなどで骨粗鬆症のお薬を服薬または注射薬の使用経験はありますか？
いいえ
はい(来院時に担当医に詳細をお伝えください)
特異体質、アレルギーはありますか？
いいえ
はい
「はい」の方はご記入ください
特異体質やアレルギーの原因、症状、服薬状況など詳細をご記入ください
妊娠、または授乳されていますか？
いいえ
妊娠中
授乳中
4.生活習慣に関する情報(歯周病、むし歯などの危険度を判断します)
喫煙経験はありますか？
なし
禁煙中
喫煙中
一日平均何時間くらい睡眠を取りますか？
5時間以下
6~8時間
9時間以上
お仕事に夜勤があるなど、不規則な生活になりがちですか？
いいえ
はい
飲酒はしますか？
いいえ
ときどき
毎日
食事は一日何回摂りますか？(おやつ、間食含む)
2回以下
3回
4回
5回以上
ジュースやスポーツドリンクなどは飲みますか？
飲まない
たまに
毎日
1日2回以上
歯ブラシを使用したときなどに出血しますか？
いいえ
はい
ときどき歯ぐきが腫れるようなことがありますか？
いいえ
はい
口臭が気になりますか？
いいえ
はい
歯と歯の間に食物が挟まることがありますか？
いいえ
はい
歯並びが悪くなったと思いますか？
いいえ
はい
今までに歯の磨き方を教わったことはありますか？
いいえ
はい
いびきをかきますか？
いいえ
はい
歯ぎしりや食いしばりがありますか？
いいえ
はい
歯みがきは一日何回しますか？
しない
1回
2回
3回
4回以上
歯ブラシ以外に使用している清掃用具はありますか？
歯間ブラシ
フロス
フッ素入り歯磨き粉を意識して使用していますか？
はい(1450ppm以上)
はい(1000ppm以上)
はい(1000ppm以下)
はい(不明)
いいえ
歯科は定期的に受診するようにしていますか？
はい
いいえ
過去に歯みがきの指導を受けたことがありますか？
はい
いいえ
歯科医院でフッ素塗布の経験がありますか？
はい
いいえ
4.保険証に関する情報
受診日当日お持ちいただくものをご選択ください
マイナ保険証
健康保険証・受給者証など
両方
マイナ保険証の方は診療情報(服薬歴、健診歴など)を当院が取得することに同意しますか？
はい
いいえ
直近1年間で健診など受けましたか？
いいえ
特定健診
高齢者健診
人間ドック
5.治療に対するご希望
あなたが治療で重視されることはなんですか？4つの項目から優先する順番をお答えください
最も優先したい項目
A 健康：バランス良く噛めること （かみ合わせのバランスはお口の中だけで無く体全体の健康にも影響があります）
B 美しさ：天然歯のように自然に美しく （つめものや人工歯を使用する場合、治療する素材により仕上がりが異なります）
C 耐久性：治療した歯が長持ちすること （使用する材料や機器、治療方法や治療にかける時間などにより、治療の精度に差が出ます）
D 安全性：全身への影響が少ないこと （金属アレルギーなど体質によっては、治療に使用する素材が影響することがあります）
2番目に優先したい項目
A 健康：バランス良く噛めること （かみ合わせのバランスはお口の中だけで無く体全体の健康にも影響があります）
B 美しさ：天然歯のように自然に美しく （つめものや人工歯を使用する場合、治療する素材により仕上がりが異なります）
C 耐久性：治療した歯が長持ちすること （使用する材料や機器、治療方法や治療にかける時間などにより、治療の精度に差が出ます）
D 安全性：全身への影響が少ないこと （金属アレルギーなど体質によっては、治療に使用する素材が影響することがあります）
3番目に優先したい項目
A 健康：バランス良く噛めること （かみ合わせのバランスはお口の中だけで無く体全体の健康にも影響があります）
B 美しさ：天然歯のように自然に美しく （つめものや人工歯を使用する場合、治療する素材により仕上がりが異なります）
C 耐久性：治療した歯が長持ちすること （使用する材料や機器、治療方法や治療にかける時間などにより、治療の精度に差が出ます）
D 安全性：全身への影響が少ないこと （金属アレルギーなど体質によっては、治療に使用する素材が影響することがあります）
4番目に優先したい項目
A 健康：バランス良く噛めること （かみ合わせのバランスはお口の中だけで無く体全体の健康にも影響があります）
B 美しさ：天然歯のように自然に美しく （つめものや人工歯を使用する場合、治療する素材により仕上がりが異なります）
C 耐久性：治療した歯が長持ちすること （使用する材料や機器、治療方法や治療にかける時間などにより、治療の精度に差が出ます）
D 安全性：全身への影響が少ないこと （金属アレルギーなど体質によっては、治療に使用する素材が影響することがあります）
どのような治療をご希望ですか？
該当するものを選んでください
上記項目よりも、費用が少ないことを最優先させたい（保険治療）
上記項目を考慮し、治療の説明や費用に関する説明を聞いてから治療を選択したい
治療費用にかかわらず、自分の状態に合わせた最適な治療を提案してほしい（自費治療）
6.アンケート
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