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紹介者

児童・生徒氏名

氏名

姓

名

ふりがな

せい

めい

学校・学年

〇〇小学校・中学校　〇年

学校・学年

児童・生徒生年月日

年

月

日

性別

部活動・習い事

検定・資格

住所

郵便番号

例）1234567

都道府県

市区町村

例）△△市

町名

例）□□町

番地等

例）1-1-1

建物名

建物名は必要に応じてご入力ください。

例）◯◯マンション◯号室

電話番号

※日中に連絡がつく番号

電話番号

【保護者情報】
保護者氏名

氏名

姓

名

ふりがな

せい

めい

保護者続柄

緊急連絡先

パソコンメールアドレス（保護者）

各種ご案内や連絡のメールをお送りします。

パソコンメールアドレス（保護者）

確認用

携帯メールアドレス（保護者）

お知らせや緊急連絡の際に使用させていただきます。

携帯メールアドレス（保護者）

確認用

受験コース

□受講コース：講義時間（講義回数）／タイムスケジュール／講義頻度／備考の順

ロボットプログラミングコース　:小１～小３対象60 分（40 回）／毎週火曜日（17:00 ～ 18:00) ／週１回／火曜日が祝祭日の場合は振替します Scrachプログラミングコース小3 ～中３対象　:90 分（60 回）／毎週水曜日（18:00 ～ 19:30）／週１回／水曜日が祝祭日の場合は振替します Jr.arts コピックぬり絵教室小1 ～小６対象　:40 分（10 回）／毎週水曜日（17:00 ～ 17:40）／週１回／水曜日が祝祭日の場合は振替します Jr.arts グラフィックデザインコース小３～中３対象　:60 分（イラストレーター教室10 回）（フォトショップ教室10 回）／毎週火曜日（18:30 ～ 19:30) ／週１回／火曜日が祝祭日の場合は振替します next stage演技コース小１～高３対象　:90 分／第１土曜日（11:00 ～ 12:30）／月１回／会場は心斎橋教室となります next stageウォーキングコース小１～高３対象　:90 分／第３土曜日（11:00 ～ 12:30）／月１回／会場は心斎橋教室となります

※該当する割引がある場合下記より選択して下さい。