冠島ダイビングのご予約

代表者お名前

ご年齢

初めてご利用で60歳以上の方は、ダイビングの適正に関する「メディカルチェックシート」の事前提出をお願いしています。（フォーマットあり）

ご参加人数：

１名様２名様３名様４名様

メールアドレス：

【dive@wakasa-ds.net】からのメールを受け取れるアドレス。

受信設定したアドレスをお願いいたします。携帯電話のアドレスはこちらからの返信が届かないことがございます。

上記アドレスについてご確認です。

携帯アドレス(@docomo , @ezweb , @softbank @vodafone等のメールアドレス)へは、こちらの返信が届かないことがございます。

PCまたはフリーメールアドレス(macアドレスまたはg-mail、 yahoo、outlookなど) 携帯アドレスであるが、@wakasa-dsの受信設定済みわからない　(本フォーム送信後、即時、自動返信メールが届いた場合も、改めてこちらからの返信が届かない場合がございます)

お電話番号＜0X0 - X0X0 - X0X0＞：

お電話番号(確認用)：

ご予約希望日またはダイビング開始日：

ダイビング日数

ご希望日のみ 2日間ダイビングする 3日間ダイビングする

滞在情報

（ご宿泊予定の方は、宿泊先名がお決まりの場合は【その他】の欄に宿泊先名を。未定の方は「未定」とご記載ください。）：

日帰り前夜泊宿泊(後泊)

今回のご利用は？

初めてご予約は頂いたことがある(キャンセルした。又は、欠航して行けなかった。) 問合せしたことがある

「お住まい」または最終出発地 (都道府県)：

交通手段：

→お車でお越しの方は台数：

１台２台

ダイビング歴（経験本数）：　--本？

最後に潜ったのは？：

レンタル器材情報（タンク・ウェイトベルトはダイビング料金に含まれています）

＊ダイブコンピューター、水中カメラのご用意はございません。ご了承くださいませ。

なし同伴者にあり

＊その他：
同伴者情報（お名前、ご年齢、経験本数、最後に潜った日付、レンタルの有無など）をご記載ください。
また、ご質問等がありましたら、ご記入ください。