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免許証記載のお名前
氏名
フリガナ
性別
男性
女性
生年月日
選択してください
平成１２年（２０００年）
平成１１年（１９９９年）
平成１０年（１９９８年）
平成９年（１９９７年）
平成８年（１９９６年）
平成７年（１９９５年）
平成６年（１９９４年）
平成５年（１９９３年）
平成４年（１９９２年）
平成３年（１９９１年）
平成２年（１９９０年）
平成元年（１９８９年）
昭和６４年（１９８９年）
昭和６３年（１９８８年）
昭和６２年（１９８７年）
昭和６１年（１９８６年）
昭和６０年（１９８５年）
昭和５９年（１９８４年）
昭和５８年（１９８３年）
昭和５７年（１９８２年）
昭和５６年（１９８１年）
昭和５５年（１９８０年）
昭和５４年（１９７９年）
昭和５３年（１９７８年）
昭和５２年（１９７７年）
昭和５１年（１９７６年）
昭和５０年（１９７５年）
昭和４９年（１９７４年）
昭和４８年（１９７３年）
昭和４７年（１９７２年）
昭和４６年（１９７１年）
昭和４５年（１９７０年）
昭和４４年（１９６９年）
昭和４３年（１９６８年）
昭和４２年（１９６７年）
昭和４１年（１９６６年）
昭和４０年（１９６５年）
昭和３９年（１９６４年）
昭和３８年（１９６３年）
昭和３７年（１９６２年）
昭和３６年（１９６１年）
昭和３５年（１９６０年）
昭和３４年（１９５９年）
昭和３３年（１９５８年）
昭和３２年（１９５７年）
昭和３１年（１９５６年）
昭和３０年（１９５５年）
昭和２９年（１９５４年）
昭和２８年（１９５３年）
昭和２７年（１９５２年）
昭和２６年（１９５１年）
昭和２５年（１９５０年）
昭和２４年（１９４９年）
昭和２３年（１９４８年）
昭和２２年（１９４７年）
昭和２１年（１９４６年）
昭和２０年（１９４５年）
月
選択してください
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
日
選択してください
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免許証記載のご住所
郵便番号
-
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
例）◯◯市◯◯区
町名
例）◯◯町
番地等
例）1-1-1
建物名
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション101
免許証交付年
選択してください
平成３１年
平成３０年
平成２９年
平成２８年
平成２７年
平成２６年
平成２５年
平成２４年
平成２３年
平成２２年
免許証交付月
選択してください
１
２
３
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５
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７
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１０
１１
１２
免許証交付日
選択してください
１
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免許証 有効期限年
選択してください
平成３５年
平成３４年
平成３３年
平成３２年
平成３１年
平成３０年
平成２９年
平成２８年
免許証 有効期限月
選択してください
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
免許証 有効期限日
選択してください
１
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免許の条件等
なし
眼鏡等
普通車はＡＴ車に限る
中型車は中型車（８ｔ）に限る
中型車（８ｔ）と普通車はＡＴ車に限る
その他：
免許証記載の番号 第（12桁）号
申込内容送信先メールアドレス ※ＰＣアドレス推奨
日中連絡がつきやすいお電話番号
希望する練習車種をお選びください
ＡＴ車
ＭＴ車
免許を取得してから１年経過していますか
はい
いいえ
現在、車を運転することはありますか？
選択してください
ある
たまにある
まったくない
上記で全くないと答えた方に質問です。免許取得後、運転していた期間はありますか？
選択してください
ない
ある（１年ほど）
ある（３年ほど）
ある（５年ほど）
ある（５年以上）
希望練習項目をお選びください（複数回答可）
基本走行の操作方法
一般道路での走行
車庫入れ（駐車練習）
縦列駐車
坂道発進
エコドライブ
高速道路での練習（最低３時限必要 ※AT車で実施）
今後、利用する車はどのような車種か教えてください
普通自動車
軽自動車
ワンボックスカー
軽トラック
大型トラック
わからない、又は決まっていない
頻繁に走る道などが決まっている方はご記入ください
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