居宅療養管理指導支援システムの注文フォーム

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領収書の必要な方はご入力下さい。
適応がある方は、以前ご購入された薬局名をご入力下さい。


■■■■■　ここからはソフトに設定する医療機関の情報になります。　■■■■■
報告書等に印刷される住所になります。
報告書等に印刷される電話番号になります。
入力例）
000-000-0000
報告書等に印刷されるファックス番号になります。
入力例）
000-000-1111
一行にお一人ずつご入力下さい。ご購入後にユーザー様の方で編集することも可能です。
（入力例）
山田　太郎
池田　二郎
清水　佳子
主に処方箋を受ける医療機関名をご入力下さい。
主に処方箋を受ける医療機関の処方医名をご入力下さい。
主に処方箋を受ける医療機関の電話番号をご入力下さい。
入力例）
000-000-2222

２つ以上処方箋を受ける医療機関の情報がある場合は、以下の欄にご入力下さい。
入力例）
山〇◯病院
山田　太郎
000-000-0000

川◯◯◯クリニック
川◯ 二郎
111-111-1111
薬剤データファイルに設定される項目です。ご購入後にユーザー様の方で設定することも可能です。
（入力例）
メ●●●オ
ス●●●ン
アル●●●サ