初診に受診する患者様用の受診票
名前
年齢（満）
性別
男
女
生年月日
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年
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月
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日
郵便番号（〒）
住所
連絡して通じる電話番号／FAX
メールアドレス
この受診票の入力日
この受診票の入力された方と受診される方の関係
母親
父親
祖父
祖母
どのような目的での受診ですか。
どのようなことが認められますか。また、今、お困りのことなどございますか。
当てはまる項目にチェックを入れてください
言葉の遅れ
運動発達の遅れ
学習の困難
落ち着きがない
集団活動で落ち着かない
友だちの輪に入れない
他者への迷惑行為
物忘れが激しい
夜に眠れない
かんしゃく
衝動的な行動
夜尿がある
家庭生活の問題
親子関係がぎくしゃく
いじめ
当クリニック連携の療育を受けたいですか。（児童発達支援のみ。放課後等デイサービスは、当該事業所では中途の受け入れは大変難しい状況です）
受けたい
受けたくない
当院のことはどこから聞いて受診されましたか
かかりつけの小児科
学校・園の先生
保健師さんから
児童相談所
友人・知り合いから
インターネット
紹介状などは持参されますか？
はい
いいえ
それはどちらからの紹介状ですか
資料は持参されますか
はい
いいえ
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