カウンセリングお申し込みフォーム
ホームページ
⇧
に記載しております「お申込み前に必ずご確認下さい。」の内容を、
まだご確認いただけていない場合、必ずご一読くださいませ。
下記のフォームからお申し込みください。 お申し込み専用フォームに入力いただきました個人情報は
下記の目的以外には使用しません。※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。
ご依頼内容
<KTS-PRO>写真測定
数霊Ⅲ写真測定
心理カウンセリング
名前
今回のご相談内容、お悩み事をご記載ください。
生年月日
----
年
--
月
--
日
婚歴
独身
既婚
ご住所
メールアドレス
電話番号
当サロンを何でお知りになりましたか?
ホームページ
メールマガジン
弊社スタッフからの紹介
知人からの紹介
ネット検索
Twitter / Facebook
写真1 を添付してください。
50Mまでの写真となります。拡張子の制限等はありません。
背景はできるだけシンプルに、人物は上半身、
パートナー動物は全身が映っているもの
写真2
背景はできるだけシンプルに、人物は上半身、
パートナー動物は全身が映っているもの
「同意しない」にチェックがある場合には、お申し込みは不成立となります。ご了承いただきますようお願いいたします。
私は、この度貴サロンにおいて波動カウンセリングを受けるに際
し、貴サロンが医療機関でないことを承知しており、医師法、薬
事法等の法律に触れるようなことは要求しない事を誓約いたします
。
同意する
同意しない
ご質問などありましたらご記入ください。
送信
×
カウンセリングお申し込みフォーム