健康日本21（第三次）推進のためのアクションプランを考えるワークショップ　参加申込フォーム

氏名

フリガナ

１．会員種類

１．正会員２．非会員３．学生会員４．学生（非会員）

２．全体講義後，３分野に分かれグループワークを行います。ご希望のグループを第一希望，第二希望までお選びください。
第一希望

栄養・食生活分野身体活動分野たばこ分野

第二希望

栄養・食生活分野身体活動分野たばこ分野

３．【栄養・食生活分野】を選択された方は，以下の５項目の中から２つお選びください。

グループ編成の際に，必ずしもご希望通りにならない可能性もありますので，ご了承ください。

４．【身体活動分野】を選択された方は，以下の3項目の中から、興味関心のある分野をお選びください（複数回答可）

グループ編成の際に，必ずしもご希望通りにならない可能性もありますので，ご了承ください。

①地域での身体活動推進 ②職域での身体活動推進 ③学校での身体活動推進

５．【たばこ分野】を選択された方は，以下の3項目の中から、興味関心のある分野についての第１希望と第２希望をお選びください。
第一希望（たばこ分野）

グループ編成の際に，必ずしもご希望通りにならない可能性もありますので，ご了承ください。

①受動喫煙対策の強化 ②短時間禁煙支援の推進 ③職域のたばこ対策

第二希望（たばこ分野）

グループ編成の際に，必ずしもご希望通りにならない可能性もありますので，ご了承ください。

①受動喫煙対策の強化 ②短時間禁煙支援の推進 ③職域のたばこ対策

６．実践活動の場所はどちらですか（複数回答可）

地域職域学校

７．健康教育・ヘルスプロモーションに従事している年数をお選びください。

その他：

所属機関名

部課名

メールアドレス

当セミナーを何で知りましたか？

その他：

ご質問などありましたらご記入ください。