UGX海外発送者さま向けPL保険
1.お客さま情報
社名（日本語）
例）JP損保サービス株式会社
社名（英語）
例）JP GENERAL INSURANCE AGENCY Co.,Ltd.
代表者名（日本語）
例）代表取締役社長 保険 太郎
代表者名（英語）
例）President Taro Hoken
代表者名（フリガナ）
カタカナでご入力ください。
連絡先TEL
例）０３ １２３４ ５６７８、０９０ １２３４ ５６７８
連絡先FAX
例）０３ １２３４ ５６７８
連絡先メールアドレス
例）sample@sample.co.jp
担当者名
担当者名（フリガナ）
カタカナでご入力ください。
郵便番号
例）１０２ ００７４
住所（日本語）
例）東京都千代田区九段南4-7-15 ＪＰＲ市ヶ谷ビル4Ｆ
住所（英語）
例）Ichigaya JPR Bldg.4F,4-7-15,Kudanminami,Chiyoda-ku,Tokyo 102-0074 Japan
住所（フリガナ）
カタカナでご入力ください。
2.ビジネスプロテクター（海外輸出用）告知事項申告書 兼 お見積り用調査票
告知事項申告書には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
1 過去の事故歴
（注）「はい」をご選択された場合は、この商品でのお引受はできません。
お引受について検討させていただきますので、通信欄に具体的な事故の内容及び、損害賠償請求額をご入力ください。
過去5年間に、保険の対象とされる生産物に起因して発生した事故により提起された損害賠償請求がありますか？ ※
いいえ
はい
現時点で、損害賠償請求には至っていない保険の対象とされる生産物に起因して発生した事故がありますか？ ※
いいえ
はい
2 保険の対象とされる生産物とその売上高
No.1
①生産物の名称
生産物の名称（日本語名）
生産物の名称（英語名）
②輸出額の把握可否（注1）
把握できる
把握できない
③※仕向地別売上高（把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値（注2））
②で「把握できる」をチェックした場合
北米
単位千円
欧州・豪州
単位千円
その他（◆）
単位千円
仕向地不明
単位千円
②で「把握できない」をチェックした場合
国内全売上高
単位千円
（◆）北米、欧州・豪州、日本以外の地域をいいます。
No.2
①生産物の名称
生産物の名称（日本語名）
生産物の名称（英語名）
②輸出額の把握可否（注1）
把握できる
把握できない
③※仕向地別売上高（把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値（注2））
②で「把握できる」をチェックした場合
北米
単位千円
欧州・豪州
単位千円
その他（◆）
単位千円
仕向地不明
単位千円
②で「把握できない」をチェックした場合
国内全売上高
単位千円
（◆）北米、欧州・豪州、日本以外の地域をいいます。
No.3
①生産物の名称
生産物の名称（日本語名）
生産物の名称（英語名）
②輸出額の把握可否（注1）
把握できる
把握できない
③※仕向地別売上高（把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値（注2））
②で「把握できる」をチェックした場合
北米
単位千円
欧州・豪州
単位千円
その他（◆）
単位千円
仕向地不明
単位千円
②で「把握できない」をチェックした場合
国内全売上高
単位千円
（◆）北米、欧州・豪州、日本以外の地域をいいます。
No.4
①生産物の名称
生産物の名称（日本語名）
生産物の名称（英語名）
②輸出額の把握可否（注1）
把握できる
把握できない
③※仕向地別売上高（把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値（注2））
②で「把握できる」をチェックした場合
北米
単位千円
欧州・豪州
単位千円
その他（◆）
単位千円
仕向地不明
単位千円
②で「把握できない」をチェックした場合
国内全売上高
単位千円
（◆）北米、欧州・豪州、日本以外の地域をいいます。
No.5
①生産物の名称
生産物の名称（日本語名）
生産物の名称（英語名）
②輸出額の把握可否（注1）
把握できる
把握できない
③※仕向地別売上高（把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値（注2））
②で「把握できる」をチェックした場合
北米
単位千円
欧州・豪州
単位千円
その他（◆）
単位千円
仕向地不明
単位千円
②で「把握できない」をチェックした場合
国内全売上高
単位千円
（◆）北米、欧州・豪州、日本以外の地域をいいます。
（注１）輸出額の把握可否
「把握できる」 ：直接輸出または商社委託輸出により、輸出額が把握できる場合をいいます。
「把握できない」：部品や原材料等の対象生産物が、完成品メーカーで完成品に組込まれて輸出されるケース等、実際に輸出される額が把握できない場合をいいます。
（注２）把握可能な最近の会計年度（１年間）の実績値
新規に輸出を開始した場合等で、最近の会計年度（１年間）の売上高が把握できない場合に限り、「事業計画値」等を仕向地別売上高または国内全売上高とみなします。
3
リスク実態
ISO9001、ISO14001、ISO22000のいずれかの認証を取得している。（一部事業所・部門における認証取得を含みます。） ※
いいえ
はい
保険の対象とされる生産物について、品質を管理する部署または品質管理責任者を置いている。 ※
いいえ
はい
広告宣伝用文書・販売促進用文書・提案書（パンフレット・リーフレット等）・取扱説明書・製品説明書等（電子媒体形式を含みます。）について、ＰＬ問題を担当する部門または法務部門による審査を行っており、その記録を確認することができる。 ※
いいえ
はい
保険の対象とされる生産物について、クレームに対応する対応方法が文書（電子媒体形式を含みます。）によって定められている。 ※
いいえ
はい
4
ご希望の契約条件
支払限度額
5千万円
1億円
2億円
3億円
4億円
5億円
保険始期日
（注）「お見積り（資料請求）フォーム」からご依頼をいただいた日付より1か月以降先の日付をご指定ください。
なお、お急ぎの場合は通信欄にご入力ください。
遡及日（新規契約の場合記入）
保険契約始期日を遡及日とする
保険契約始期日の10年以内で遡及日を設定する
遡及日
例）2018/10/25
製品回収費用限定補償特約（支払限度額US$50,000）
セットを希望する
セットを希望しない
追加被保険者（注）（国内下請製造業者、輸出商社）
追加被保険者を設定する（下記の追加被保険者リストにご記入ください。）
設定しない
（注）記名被保険者（貴社）が承認した海外の販売業者は無記名で追加被保険者となります。
【追加被保険者リスト】
追加被保険者に設定する場合に記入してください。追加被保険者にできるのは日本国内の下請製造業者・輸出商社に限り、10社を上限とします。
1
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
2
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
3
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
4
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
5
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
6
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
7
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
8
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
9
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
10
社名
社名（日本語）
社名（英語）
住所
住所（日本語）
住所（英語）
告知事項申告書記入日
例）2019/10/25
通信欄
この保険契約に関する個人情報について、当社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ、ご記入ください。ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一般社団法人 日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。詳細については、当社ホームページ（http://www.ms-ins.com）をご覧ください。
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