患者様のご家族の方は、入会時にご登録された患者様のお名前をご記入ください。
患者・家族会員の方は、数字4桁(郵送物の住所ラベル右下の数字)をご記入ください。サポーター会員の方はKKから始まる数字(同上)をご記入ください。
もしよろしければご記入のほどお願いいたします。