箱いこクーポン利用者専用 セグウェイツアー予約フォーム
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ご予約希望日(ご注意:箱いこクーポン利用期日 2020年8月1日~2021年1月31日迄)
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ご希望時間
ご希望参加時間帯をお選びください。
午前 9時30分~
午後 13時30分~
ご参加者代表氏名
ご参加者代表氏名
フリガナ
ご参加人数
1名
2名
3名
4名
5名
6名
ご参加代表年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
お電話番号
※当日もご連絡可能な携帯電話番号
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メールアドレス
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例)1234567
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市区町村
例)△△市
町名
例)□□町
番地等
例)1-1-1
建物名
建物名は必要に応じてご入力ください。
例)◯◯マンション◯号室
2人目 氏名
※以下代表者を除く参加希望者全員の氏名と年代をご記入ください。
2人目 氏名
2人目 年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
3人目 氏名
3人目 氏名
3人目 年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
4人目 氏名
4人目 氏名
4人目 年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
5人目 氏名
5人目 氏名
5人目 年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
6人目 氏名
6人目 氏名
6人目 年代
18-19歳
20-29歳
30-39歳
40-49歳
50-59歳
60-70歳
ご質問等がありましたら、ご記入ください。
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