キャンプ参加質問表
参加コース
カウボーイキャンプ☆11月 11/7〜8
カウボーイキャンプ☆12月 12/26〜28
氏名
家族構成
同居している家族全員の氏名、続柄、年齢、職業等をお願いします。
緊急時連絡先
緊急時電話番号
身長
例 152.5ｃｍ
体重
例 40.5kg
平熱
例 36.5度
血液型
A型
B型
O型
AB型
わからない
睡眠について
例 21時就寝 6時起床 平均睡眠9時間
キャンプについて
本人だけの外泊
ある
ない
このキャンプを希望したのは
本人
家族
その他
参加に当たり本人は
喜んで参加
仕方なく
その他
普段の生活について
友達が
普通
多い
少ない
話をするのが
普通
好き
嫌い
遊ぶ時中心に
普通
なる
ならない
運動するのが
好き
嫌い
疲れ安い
食事の量
多い
普通
少ない
食べ物の好き嫌い
ある
全く無い
健康状態について
内科
無
有
耳鼻咽喉科
無
有
眼科
無
有
心臓病
無
有
持病
無
有
生理
無
有
熱を出しやすい
いいえ
はい
アレルギーについて
アレルギー症
無
有
アレルギーの有る食べ物
無
有
アレルギーの有る薬品
有
無
日常の健康面について詳しくご記入ください
生活面での留意点、心配な事等何でもご記入ください
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