【介護タクシー】協力会社様 ご予約フォーム
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お名前
携帯電話番号
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性別
男性
女性
年齢
身長
例:160
体重
39キロ以下
40〜49キロ
50〜59キロ
60〜69キロ
70キロ以上
乗車希望地
目的地
例:◯◯病院
ご利用希望日
例:4月20日
お迎え希望時間
例:15時55分
車椅子のご利用の有無
必要
不要
お戻り送迎の有無
必要
不要
乗車希望人数
1名様
2名様
ご希望の決済方法
クレジットカード
現金決済
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