Web問診フォーム（発熱外来用） ver. 1.1

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、できるだけ事前にweb問診で回答して頂いております。
ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

診察券をお持ちでない方やわからない方は空欄で結構です。
（例）山田　太郎（ヤマダ　タロウ）
※苗字と名前の間にスペースを入れてください。
年
月
日
（例）07089530716
※携帯電話など一番連絡のつきやすい電話番号（個人の携帯電話番号を推奨）をご入力ください。
受診予定日を入力してください。
現在の体温を選んでください。
症状を選んでください。（複数選択可）
上で選択したいずれかの症状が出現した日を入力してください。もしはっきりとしない場合はおよその発症日でかまいません。なお、無症状の濃厚接触者の方は、濃厚接触したと思われる日（複数日の場合は最終日）を入力してください。
2週間以内に新型コロナウイルス陽性（疑いを含む）の方と濃厚接触（COCOAの通知を含む）がありましたか？
新型コロナウイルス感染症のワクチンは接種しましたか？
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近に摂取したワクチンの種類を選んでください。
直近のワクチンの接種日を入力してください。
以下の項目に当てはまるものがあれば選んでください。
陽性であった場合、療養についての指導の参考となりますので、差し支えなければ、職業をご記入願います。
（例）美容師、保育士、介護施設職員、飲食店勤務、無職など
（女性の方のみ）現在、妊娠中あるいは授乳中ですか？
食べ物や薬・注射のアレルギーはありますか？
（例）ピリン系の薬で蕁麻疹、ソバで呼吸困難など
上記でご回答頂いたこと以外で気になることがある方（持病、手術歴、接触歴の詳細など）は以下に自由に記入してください。