海外渡航ワクチン予約
名前
氏名
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
職制
職員
専門嘱託
企画調査員
国際協力専門員
特別嘱託
ジュニア専門員
国内協力員
専門家(一般)
専門家(有償)
健康管理員
その他:
性別
男
女
年齢
年齢
メールアドレス
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確認用
携帯電話番号
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JICAが発行した「予防接種依頼書」(有効期間内のもの)をお持ちですか?
あり
なし
渡航国
渡航国
渡航日
渡航日
接種予約時間は以下の通りとなります。
ご確認の上、接種希望日をご指定ください。
※
8:00の予約枠は、
8:30
過ぎには接種完了予定です。
月曜日 8:00
※
・
19:30
火曜日 8:0
0
※
・
19:30
水曜日 8:0
0
※
・
17:30
・
17:50
・
18:10
木曜日 8:0
0
※
・
19:30
金曜日 8:0
0
※
・
19:30
土曜日 第一土曜日
14:00
第二土曜日 18:00
第三土曜日
14:00
第四土曜日 18:00
ご予約希望日時 (第一希望)
ご予約希望日時 (第一希望)
ご予約希望日時(第二希望)
ご予約希望日時(第二希望)
ご予約希望日時(第三希望)
ご予約希望日時(第三希望)
同時接種希望のご家族
同時にご家族も相談・接種をご希望の場合、
◆氏名(フリガナ)
◆性別
◆年齢
をそれぞれ明記してください。
同時接種希望のご家族
ご質問等がありましたら、ご記入ください。
ご質問等がありましたら、ご記入ください。
予防接種記録のアップロード
VACCINATION RECORD(予防接種記録)のワクチンの接種記録の部分をスキャンまたは写真に撮るなどして、アップロードしてください。
確認
×
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