対面面会用申し込みフォーム

こちらは新生病院にご入院中の方への対面面会を希望される際の「病棟面会申し込みフォーム」になります。
ご希望の方は以下の全ての要件を満たしているかご確認のうえ、必要事項を入力して送信ボタンを押してください。

〈面会予約可能な方〉※2024年5月13日現在の面会規則になります
１．16歳以上のご家族の方、もしくは成年後見人や保護者の方（面会者は一度に２人まで）
２．患者様が面会謝絶中でない方
３．複数予約の申し込みをされていない方
　※すべての患者様へ均一な機会を設けさせていただくために、同時に複数日のご予約はご遠慮いただきますようお願い致します。

「送信」ボタンを押した後に確認用メールアドレスに申し込みの送信完了のメールが届きます。万が一、ご入力いただいたアドレスに誤りがあり、確認メールが届かなかった場合は新生病院の予約受付窓口（平日の10時30分～15時00分　TEL:078-919-1755）あてにご連絡ください。

診察券ＩＤが不明な場合は必ず下欄の「性別」「生年月日」をご入力ください。
患者様やご家族様の氏名は姓名のフルネームでご入力ください。
診察券ＩＤが不明な場合は必ず性別をご入力ください。
診察券ＩＤが不明な場合は必ず生年月日をご入力ください。
年
月
日
予約確認や病院からの問い合わせに使用させていただきます。また、フォームの送信完了メールの受け取り先にもなりますので、なるべく普段からお使いのメールアドレスをご入力ください。
メールの送受信エラーなどで直接ご連絡させていただく際の連絡先となる電話番号をご入力ください。
”ー”は不要です。番号のみ半角数字でご入力ください。（例）078-919-1755　→　0789191755
申込者と同じ場合でもお手数ですがご入力ください。
患者様とのご関係をご入力ください。（例）夫・妻・長男（長女）・父・母・実兄（妹）・義父（母）・成年後見人など
面会していただける方の人数は同時に２人までとなります。お二人目はこちらにご入力ください。
患者様とのご関係をご入力ください。（例）夫・妻・長男（長女）・父・母・実兄（妹）・義父（母）・成年後見人など
面会希望日をお選びください。なお土日や祝日はご予約が混み合いますので可能なかぎり第２候補日以降もご入力ください。
面会時間は１回15分までとなっております。希望される面会の開始時間をお選びください。
面会希望日をお選びください。なお土日や祝日はご予約が混み合いますので可能なかぎり第３候補日もご入力ください。
面会時間は１回15分までとなっております。希望される面会の開始時間をお選びください。
面会希望日をお選びください。（第３候補）
面会時間は１回15分までとなっております。希望される面会の開始時間をお選びください。
新生病院の送迎バスでお越しになられる方はバスの時刻表に合わせて無理のない時間帯でご予約の調整を行わせていただきます。
面会当日に持参予定の差し入れなどがございましたら事前にこちらへご記載ください。
病棟への持ち込みができないもの（常温保存できない食べ物・植物・貴金属等）や事前に持ち込みに許可が必要なもの（携帯電話などの電子機器等）があります。事前に教えていただいたものについては、当日お持ちいただいても差し支えないかお返事させていただきます。