問診票②眼鏡・CL用）

眼鏡・CL用…４０歳以下で、メガネやコンタクトレンズ処方希望の方はこちらをお使い下さい。
受付時間短縮のため、ご協力をお願い申し上げます。

記載日：記載日をお選び下さい。
ふりがな・フリガナ、どちらでも可です。
お名前をお書き下さい。
性別をお選び下さい。
住所をお書き下さい。

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生年月日は西暦でお選び下さい。
年
月
日
満年齢をお書き下さい。
※日中に連絡が取れる番号をお書き下さい。
（1）どうされましたか？
（２）-①メガネをお持ちの方（✔を入れてください）
（2）- ②いつ頃作成しましたか？
（2）- ③_1　コンタクトレンズを使用されている方（✔をつけてください）
（2）-③_2　そのコンタクトのメーカーは？
（2）-④現在お使いのコンタクトレンズはいつ頃作製しましたかは？
（3）今まで眼の病気ほされたことがありますか？　ある方のみご記入ください。
（4）アレルギー・過敏体質（アトピーなど）ありますか？ある方のみご記入ください。
（5）眼以外の病気にかかったことがありますか？ある方のみご記入ください
当院をどこで知りましたか？