ご登録情報確認変更フォーム




既存の患者様の“住所・電話番号・メールアドレスなどの変更”は、こちらのフォームから行えます。
また、当院で保管している情報が古く、連絡が取れないケースが増えております。
再度、ご登録情報の照合及び更新の為、変更のない患者様でもお手数ですが項目すべてにご入力下さい。
※個人情報は厳重に管理し、入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。




メールアドレスをお持ちの方は、必ずご入力下さい。
お電話が繋がらない場合など、info＠kikuchi-sika.jpよりメールでご連絡させていただくことがございます。
エラーによりメールが送受信できないケースが増えております。
お持ちの方は予備のメールアドレスも必ずご入力ください。
（パソコンからのメールを受信拒否されている方は、受診設定が必要となりますので、ご不明な方はお申し出ください）
当院では、2日前と当日の朝8時に、予約日時のお知らせ等を自動送信させていただきます。ご希望のお知らせ方法にチェックを入れてください。（複数可）
※メールはk064@apodent.jp より送信。LINEは、次回来院時に1分程度の設定を別途ご案内いたします。ショートメッセージは、簡単な日時のみのお知らせとなります）
最後に『送信』をクリックし、"フォームが正常に送信されました"と表示されましたら終了となります。
(※送信できないなどご不明な場合は、055-981-4090までご連絡くださいませ。）
ご協力ありがとうございました。