申請者(会員本人・または代理人)のメールアドレス(申請確認メールが届きます)
以下の欄は変更がある箇所のみ入力してください。
メールアドレス1とは別にお知らせを受信したいアドレスをご指定頂けます。(任意)
 
勤務先名称は他の会員と合わせるために事務局で調整する場合があります。
 
メールアドレス1とは別にお知らせを受信したいアドレスをご指定頂けます。(任意)
勤務先名称は他の会員と合わせるために事務局で調整する場合があります。
(例:大学は法人名ではなく大学名で統一)
 ※元職の場合は「元)〇〇大学」などのように入力してください
 ※個人資格でご参加される場合は「個人」と入力してください
郵送時の勤務先表記の有無を指定してください。