例)1234567 郵便番号を検索
例)△△市
例)□□町
例)1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例)◯◯マンション◯号室
①お申し込み後、1週間以内に下記の振込口座へご入金ください。
【振込口座】
三菱UFJ銀行 高田馬場支店 (普)2202683
口座名義:シャ)ニホンザイタクイリョウジムレンラクカイ

振込の名義がご本人以外の場合は、必ず「備考」に振込名義をご記入頂きますようお願いします。(例:イ)〇〇カイクリニック)