WATSU TOKYO ご予約フォーム

お名前　NAME

メールアドレス　EMAIL ADDRESS

お電話番号　PHONE NUMBER

当日ご連絡のつく電話番号をご記入ください。Please write your contact phone number on the booking day.

生年月日　DATE OF BIRTH

年

月

日

性別　M/F

男性　MALE 女性　FEMALE

ご希望セッションメニュー　SESSION MENU

WATSU 30（セッション30分／プール貸切60分）¥12,600 WATSU 50（セッション50分／プール貸切90分）¥21,000 PAIR WATSU 50（セッション25分×2名様／プール貸切90分）¥21,000 WATSU 40 ＋ MASSAGE 60（合計100分／プール＆部屋貸切140分）¥29,000

ご同伴の方のお名前　PARTNER'S NAME

PAIR WATSUご希望の場合、ご同伴される方のお名前と性別をご記入ください。If you choose "PAIR WATSU" menu, please fill out your partner's name and sex.

【第1希望】ご予約希望日　1st preferred DATE

【第1希望】ご予約希望時間　1st preferred TIME

【第2希望】ご予約希望日　2nd preferred DATE

【第2希望】ご予約希望時間　2nd preferred TIME

水着のレンタル希望　SWIMWEAR RENTAL

希望します。I prefer to use.

ご希望の場合なんとなくのサイズを教えてください。Please choose your size.

S M L

領収書のご希望　RECEIPT

希望します。I need a receipt.

ご宛名　Addressee of the receipt

WATSUを受けるのは初めてですか？ Is this your first time to take WATSU?

はい、初めてです。Yes, this is first time. ２回目です。No, this is second time. ３回目以上です。I have ever taken over 3times.

同意書 CONSENT FORM

■ 以下の症状のある方はWATSUを受けていただけません。In case of following symptoms, you could not recieve WATSU treatment.
発熱 Fever／中耳炎 Inflammation of middle ear／てんかん Epilepsy／各種感染症 Infections／極端な高血圧や低血圧 High/Low brood pressure／心疾患 Heart disease／呼吸器疾患や低肺活量 Respiratory disease／腸失禁 Intestinal incontinence／末梢動脈疾患 Perirheral artery disease／重度の糖尿病 Diabetes／水分調整ができない腎臓疾患 Kidny disease／感覚障害 Sensory disorder／熱に敏感な硬化症 Sclerosis／完治していない骨折 Uncompletely healed fracture／不安定な妊娠期 Pregnancy anxiety period
■ WATSUは医療もしくは医療類似行為ではありません。施術による精神的・肉体的影響については責任を負いかねますので予めご了承ください。WATSU is not a medical treatment. You are kindly asked to be responsible for your own medical conditions.
■ キャンセルポリシー：事前連絡のない無断キャンセルはプールチャーター代として料金の50%をお申し受けいたします。For cancellations without prior notice, 50% of the price will be charged for the pool chatered.

上記内容に同意していただけますか？　Could you agree with the above contents?

同意します。I agree.

ご質問等がありましたらご記入ください。Please feel free to write any questions.