パスポートと同じ表記であることをご確認ください。
パスポートと同じ表記であることをご確認ください。
同行のご家族の場合はその旨ご入力ください。

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例）△△市
例）□□町
例）1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション◯号室
半角数字だけで入力してください（30歳→30）
年
月
日
Male=男　Female=女
パスポートと同じ英語表記でお願いします。
全て英大文字で入力してください。
例：JAPAN
ご搭乗される航空会社により、お乗り継ぎの場合でも陰性証明書の提示・検査方法に指定がある場合がございます。伏せてご確認ください。
ない場合は「なし」とご記入ください。
例：入国の72時間以内の検査、出国の48時間以内の証明書の発行など
入国条件は日々変動しております。必ずご自身で最新の条件を渡航国大使館、領事館にてご確認ください。
証明書には渡航国指定のフォーマットが必要な場合がございます。
必ず最新の条件を渡航国大使館、領事館にてご確認いただき、必要な場合は該当フォーマットをご自身で入手してください。
特に指定がない場合は当院作成のフォーマットをご用意しております。
ご家族で渡航される方は、お手数ですが備考欄に記入せずにお一人ずつお申し込みください。
書類を正確に作成するためにご協力よろしくお願いいたします。
パスポートの写真が載っているページのコピーを添付してください。
添付できない方は、検体の提出日にパスポートをご持参ください。
当社ではご提示いただいた入国条件に従い検査スケジュールを決定いたしますので、それにより生じるいかなる損害に関しましても責任をおいかねますことを、予めご了承ください。
お手数をおかけいたしますが、皆様のご理解ご協力を何卒よろしくお願い申し上げます。
下記の確認ボタンをクリックした後、ページ下部の白い部分が表示されることがあります。（フリーズしている訳ではありません）
その場合は、ページ右側にある「PAGE TOP」をクリックして、ページ上部から入力内容を確認後、「送信する」を忘れずにクリックしてください。