日中大学生による国際交流ワークショップ in 中国・延辺【9/1～9/7】

名前 Name

氏 or 姓 is your family name
名 is your given name

名前―アルファベット

パスポートの表記と同じく入力してください。

パスポート番号

住所 Address

生年月日 Date of Birth

年

月

日

性別 Gender

男性 Male 女性 Female

メールアドレス Email Address

電話番号 Mobile Phone Number

緊急連絡先（本人以外の親などの連絡先）

現在、健康ですか。Are you in good condition now?

はい Yes いいえ No

現在、病院にかかって、治療を受けていますか。Are you under medical treatment?

はい Yes いいえ No

医師にかかってはいないが、心身に調子の悪いところがありますか。Not under medical treatment, but any bad condition physically or mentally?

はいの場合は病状を書いてください If yes, please write down your condition いいえ No

乗り物に酔いますか。Do you get motion sickness?

はい Yes いいえ No

使ってはいけない薬はありますか。Do you have any medicine which disagree with?

はいの場合は薬品名をお書きください If yes, please write down the name of medicine いいえ No

薬を服用する必要がありますか。Do you need to take a medicine usually?

はい Yes いいえ No

アレルギー体質ですか。Do you have any allergies?

はいの場合は何のアレルギーかお書きください If yes, allergic to what? いいえ No

食べ物の好き嫌いはありますか。特に、食べられないものがある場合はお書きください。Dislikes of food, especially foods you cannot eat.

＊その他、気になること、心配なことがありましたら、ご自由にお書き下さい。Any comments on your health