フィジカルコンサルティングシート（初回用・女性）

日常動作のクセなどを検証するにあたり、
普段のお仕事の状況を推測できるようにご記入をお願いいたします。
（例：営業職で、毎日重いカバン（推定５キロ）を持ち歩きます。電車の移動が多く、通勤は２時間かかっています。日中も打ち合わせ以外は電車に１時間〜２時間乗っていることが多い）
というような書き方でお願いします。

箇条書きで結構です。
「こうだったらいいな」
「こんな状態なら毎日が楽しい！」
そんなイメージをご記入ください。

上記で通院中とご記入の場合、その詳細をご記入ください。
１　病名（怪我の詳細）
２　通院頻度
３　投薬の有無・有の場合はその薬の名前もご記入ください。

最近まで通院していた、という方は
上記の１、２、３以外に「いつまで」を具体的に回答してください。

★１０歳の時に事故で右足骨折
★２１歳の時に、テニスで右肩脱臼
★四十肩が継続している。
など、わかる範囲でご記入ください。
幼少期の事故や怪我はなるべく思い出してください。
また、出産経験がある方は、出産時の年齢をご記入ください。
出産時にトラブルが大きかった場合には、その旨もご記入ください。
例：第一子３４歳、第二子３９歳
　　二人とも、早産で３１週で出産。
　　切迫早産で管理入院１ヶ月。
　　低体重児で、管理入院１ヶ月。
　　など・・・

例：２８周期　　７日間続く
　　５２歳で閉経
       生理不順なので、よく分からない。
※生理不順の方は、過去３回の生理開始日と終了日をご記入ください。

例：ヨガを週１回　６０分
　　ゴルフを月２回　レッスンのみ
　　自宅でストレッチを毎日
　　整体に月１回